健康版没有人，我发这里算了， 怎么预防风湿啊？

豆豆爱englandUID: 2181464

我家人好像都有风湿的说？弄个预防的方子看看

luozhi19UID: 2146129

多吃辣椒和生姜..

豆豆爱englandUID: 2181464

辣椒吃多了长豆豆

豆豆爱englandUID: 2181464

怎么上句不接下句的说， 豆豆是爱england， 但是不是脸上的豆豆

luozhi19UID: 2146129

不会长豆豆的..

zhangheng1020UID: 2130513

风 湿 热

　　一种由A组链球菌感染引起的急性非化脓性炎性并发症,以单独或合并出现的关节炎,舞蹈病,心脏炎(有时留有心脏后遗症)为主要特征.也可以侵犯皮肤(皮下结节和环行红斑).

　　(参见第271节Sydenham舞蹈病)

病因学和流行病学

　　A组链球菌是前驱病原体,但发病的体质和环境因素还不明确.有明显的家族易感性.营养不良,过分拥挤,社会经济地位低下者似乎更易受链球菌感染,并且随之受到风湿热的侵袭.

　　风湿热(RF)主要发生在学龄期,首次发作发生在4岁以前很少见,而18岁以后也不常见.急性RF的确切发病率难以确定,因为大多数发展中国家的患者不就诊,尤其是那些只有轻度的无症状的心脏炎患者.在美国,发病率约为1/100000.然而,那些受链球菌感染而未经治疗的患者中RF的发病率为0.1%~3%.链球菌咽炎未经治疗的患者有50%发展成RF史.由于临床诊断未标准化,以及尸体解剖还没有常规进行,风湿热心脏病的流行率也难以确定.

　　虽然风湿热在发展中国家流行,但是近来在大多数发达国家中发病率已下降.然而,发病率的下降是由于抗生素的使用而真正的下降,还是由于使用更严格的诊断标准而使发病率表面的下降还难以区分.

　　在美国,不知何种原因,RF相对少见,即使是链球菌咽炎不治疗也少有风湿热.然而据报道发病率有所回升.1980年代在犹他州和俄亥俄州暴发,1990年代在宾夕法尼亚州暴发.令人惊奇的是,疾病倾向于发生在那些居住在周边或郊区的白人中产阶级的儿童中.这些病例都受到粘液M18型A组链球菌的感染,这一型与早先的RF有关,但最近几十年已不常见到.1989年还报道了军营中的暴发,3~10名成年男性发展成心脏炎.更多的毒性更强的链球菌株似乎又回到了美国,在今后几年中发病率可能增加.

病理学

　　由于很少有患者死于急性期,因此急性RF的组织病理学难以评定.

　　关节受累　红肿的滑膜活检显示有非特异性的水肿和充血.

　　脑部受累　死于舞蹈病急性发作或几年后死亡者,脑部仅发现有充血.

　　心脏受累　瓣膜受累是最具特征的,也是潜在的危险的病理因素.一种急性间质性瓣膜炎可引起瓣膜水肿.不治疗会遗留瓣尖和瓣叶的瓣膜增厚,融合,回缩或其他的结构破坏,导致狭窄或回流功能受损.类似的影响可以使腱索缩短,增厚或融合,增加受损瓣膜的回流或使未受影响的瓣膜产生回流.瓣环扩张可能是引起回流的第三种机制.二尖瓣和三尖瓣瓣叶受累常常是回流和狭窄；主动脉瓣常是先有回流然后才有狭窄.最常受侵犯的是二尖瓣,其次是主动脉瓣,三尖瓣少见,肺动脉瓣更少见.

　　心脏炎患者的心肌和心脏的其他部分常可找到Aschoff小体.

　　纤维蛋白性非特异性心包炎,有时伴有渗出,只发生在有心内膜感染的患者中,而且基本都能愈合而不留后遗症.

　　皮肤受累　皮下结节活检显示有某些类似Aschoff小体的特征,但与RA的结节没有特征性的区别.环行红斑没有特异的组织病理学损伤.

症状和体征

　　RF的五个主要表现是游走性多发性关节炎,舞蹈病,心脏炎,皮下结节,环行红斑.这些可以单独出现或合并出现,并产生许多临床类型.皮肤和皮下组织的表现不常见而且几乎从不单独发生,通常只发生在已有关节炎,舞蹈病或心脏炎的患者中.发热是前驱症状但不是特异性的.

　　游走性多发性关节炎是最常见的临床表现,但单关节炎也会发生.关节极度的疼痛,触痛,也可以发红,发热,肿胀,有时有渗出.最常受侵犯的是踝关节,膝关节,肘关节或腕关节.肩关节,髋关节以及手和脚的小关节也会受到侵犯,但决不会单独受侵犯.如果脊椎关节受累,应怀疑由其他疾病引起.

　　关节疼痛和发热通常在2周内消退,一般都更快,很少持续一个月以上.在没有心脏炎时,血沉(ESR)(见下文实验室检查)通常在3个月内恢复正常.

　　骨节疼痛样症状是由于关节侧面部位非特异性的肌肉疼痛或腱鞘炎引起,腱鞘炎可以发生在肌肉附着处.受累关节在被动运动时没有触痛,可以与RA的骨节疼痛相区分.邻近肌肉和肌腱的等长收缩常使疼痛再次发生.

　　舞蹈病可以单独发生或与其他风湿表现同时出现(参见第271节Sydenham舞蹈病).

　　心脏炎可以单独或同时出现,心包摩擦音,杂音,心脏扩大或心力衰竭.在首次发作RF时,有关节炎的患者大约50%有心脏炎.没有关节炎(舞蹈病)时,心脏炎患者只有在发热严重,有心包炎而疼痛,或心脏功能衰竭产生呼吸困难,外周或腹部表现时才就诊.另外,大约50%的受累成年患者,心脏损害在更晚时才被发现.

　　杂音是心脏炎最常见的临床表现,也是第一次就诊时常见的症状.主动脉瓣回流时的柔和的舒张期爆破音(听诊最好沿胸骨左缘下部)二尖瓣狭窄时的收缩期前杂音(听诊区局限于心尖上或中部)可能不容易被发现.

　　如果在以后的2~3周内病情没有恶化,很少有新的心脏炎表现.由于杂音不消失而且新的心脏症状不常见,因此相比心脏症状,炎性表现是更好的反映治疗效果的指标.急性炎性证据包括ESR,在没有合并症的心脏炎中,ESR一般在5个月内消失.RF似乎不产生慢性炎性心脏炎.在急性非持续性的心肌炎症中,急性瓣膜损害遗留的瘢痕可以引起收缩和瓣膜变形,并继发血流动力学异常.

　　心力衰竭在急性发病的患儿可能难以诊断,因为其表现与成人有所不同.患儿可能表现为没有啰音的呼吸困难,恶心和呕吐(由于胃充血),右上腹部疼痛(由于肝包膜扩张)和猛烈的干咳(由肺充血引起).

　　皮下结节,最多见于关节伸侧面,常与心脏炎合并存在.结节一般无痛,出现时间短暂,并且对相关的关节炎,或心脏炎症的治疗,对皮下结节都有效果.　

　　环形红斑是一种匍形,扁平,无瘢痕,无痛性皮疹,持续时间很短,有时不超过1天.环形红斑常在链球菌感染之后较晚才出现,如果在其他风湿性炎症消失时出现(或更晚),不应该误认为是另一次新的发作.　　

　　其他表现包括腹痛和厌食,其原因可能是上述的心功能失代偿情况下肝功能障碍,也可能是由于伴随的肠系膜腺炎引起的.由于白细胞计数增高和腹部拒按,尤其是当其他风湿表现不出现时,表现酷似急性阑尾炎.

　　RF常表现的嗜睡,不适,疲乏可能是由于心力衰竭引起.风湿热肺炎或胸膜炎已不再被认为是RF所特有的.

　　迁延性的RF(≥8个月)发生于约5%的患者中,伴有与链球菌感染或停止抗炎治疗不相关的,自发的,复发性炎性发作(有临床和实验室表现).在迁延性发作中,这样的反复发作似乎与心脏炎关系较大.
实验室检查

　　全身性炎性表现包括ESR和C反应蛋白.用Westergren法测定,血沉升高,＞120mm/小时.白细胞计数达到12000~20000/μl,接受皮质类固醇治疗者会更高.血清C反应蛋白异常升高,由于其升高与降低均比血沉快,所以在那些临床上急性发作已经消退而血沉仍然升高的患者,血清C反应蛋白阴性可证实已无炎症存在.

　　局部炎性表现见于滑膜液,但是临床上很少需要抽取滑膜液来进行诊断和指导治疗.滑膜液一般是清而黄色的,相比初始的PMN,有白细胞计数升高,培养阴性.

　　心电图(ECG)异常包括P-R间期延长,这是最常见的异常但与预后或其他风湿性心脏炎症状无密切关系.大约30%的RF患者P-R间期延长反映有房室传导阻滞.其他ECG异常则可能是由于心包炎,心房或心室扩大,心律失常.

诊断

　　尚无单一的试验或其他的证据是特异性的.诊断一般根据修改的Jones诊断标准进行.该诊断标准需要有最近A组链球菌感染的证据(如猩红热,咽拭细菌培养阳性,抗"O"或其他链球菌抗体效价升高),同时有以上症状和体征中提到的五项主要表现中的至少二项,或一项主要表现和二项次要表现(包括发热,骨节疼痛,以前的RF病史,ERS或C反应蛋白升高,白细胞计数,以及P-R间期延长).

　　鉴别诊断包括痛风,镰状细胞性贫血,白血病,系统性红斑狼疮,栓塞性细菌性心内膜炎,血清病,川崎病,药物反应,创伤性关节炎,淋球菌性关节炎等,所有这些通常通过病史和特殊实验室检查就能与风湿热相区别.容易与RF相混淆的是全身性幼年型RA(见下文),后者有时发病相当急,偶尔发生类风湿性心脏病.全身性幼年型RA不产生类风湿因子或抗核抗体,这样血清学检查对鉴别就没有帮助.根据先期的链球菌感染缺失,并且关节病发作较长的临床过程通常可以鉴别RA和风湿性关节炎.

　　风湿性心脏炎必须与先天性心脏病鉴别,后者有特征性的杂音并经常发绀.超声心动图,介入性心导管或心血管造影可用于疑难病例的诊断.心内膜弹力纤维增生症逐渐被认识到是一种少见的与风湿性心脏炎相像的心脏疾病,在没有风湿性或先天性损害的确凿证据的情况下可疑及本病.

预后

　　预后取决于初发心脏炎的严重程度.在急性发作期有严重心脏炎的患者可能留有心脏病后遗症,他们特别容易复发,而当风湿热复发时常进一步引起心脏病恶化.大约1/2急性发作时表现为不伴有心脏扩大或代偿失调的轻度心脏炎的患者的杂音最终消失.他们复发的危险性处于中间,即那些没有心脏炎患者的低危险性和有严重心脏炎患者的高危险性之间,但复发可以引起或加重永久的心脏损害.没有心脏炎的患者似乎很少有风湿热复发,而且如果有RF复发也不发展成心脏炎.其他所有的RF表现消退后不留后遗症.

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治疗

　　如果有关节炎,舞蹈病或心力衰竭症状,患者一般应限制活动.无心脏炎者在急性发作消退后即不需要限制体力活动.对无症状的心脏炎患者严格的卧床是无价值的,还可能产生厌烦的心理反应.限制体力活动以减轻或消除症状似乎只适用于有症状的心力衰竭患者.

　　对仅有关节炎的病人,治疗应针对解除疼痛,轻症者可用可待因或其他解热镇痛药,如相对小剂量的NSAID.对严重病例,需要应用足量的抗炎药物.

　　阿司匹林应该渐渐加量,直至产生临床效果,或出现中毒表现.测定血或尿中水杨酸盐水平只有在协助处理中毒时才需要.儿童和青少年的开始剂量为每日60mg/kg,分4次口服.如头天晚上不产生效果,第二日剂量增至90mg/kg,第三日增至120mg/kg.大剂量时可以将每日量分5~6次服用.肠阿司匹林,缓冲的或复合的水杨酸制剂与普通阿司匹林相比没有什么优点.进餐时同时口服阿司匹林和/或服药半小时之后饮牛奶或抗酸剂可以避免(或处理)胃局部反应.水杨酸中毒的表现有耳鸣,头痛或呼吸增快.给固定剂量的药物,中毒症状在1周或1周以上才会出现.中毒处理包括,如果药物有效可减少药物剂量,或者停用药物.

　　其他的NSAID也可用于儿童.给药的间隔时间越长,毒性越少,包括耳鸣,肝脏刺激.奈普生和消炎痛的液剂和片剂都有效.奈普生剂量可高于每天20mg/kg.消炎痛的剂量高于每天3mg/kg.这些药物的作用还没有与阿司匹林进行严格的比较,似乎能产生相同的结果.如果经4天治疗后还没有产生作用,应该放弃阿司匹林或其他的NSAID,改用皮质类固醇.

　　有心脏炎的患者,治疗的目的是控制炎症,并避免治疗后的反跳现象.阿司匹林或其他的NSAID是首选的治疗药物,经一个8周的疗程治疗后,很少出现反跳,而且副作用也比大剂量皮质类固醇少.不过对严重的心脏炎,尤其是有心衰时,阿司匹林可能无效,此时应该立即开始皮质类固醇治疗.强的松的剂量为每日口服0.5~2mg/kg,最大每天60mg分每6小时或12小时给药.如果两天后不能控制炎症,可以用甲基强的松龙琥珀酸盐连续3天,每天30mg/kg静脉注射替代.达到完全控制的皮质类固醇的口服剂量应维持到血沉恢复正常之后至少1周.然后以每2日减5mg的速度逐渐减量.为防止反跳,NSAID在开始治疗时与皮质类固醇同时使用并持续至皮质类固醇完全停药后2周.反跳仅仅表现为发热或关节疼痛者常自行消失,但若出现心衰,地高辛等强心药物又不能控制,则需要重新开始抗炎治疗.对长期的自行复发的心脏炎病人,使用免疫抑制剂治疗可能有效.

　　虽然当检出风湿热时,已经发展为链球菌感染后的炎症,但给予抗生素仍然有助于根除残存的病原菌.适当的给药方案参见第157节链球菌感染.

　　在急性RF(或舞蹈病)发作后,应继续维持抗链球菌感染的预防性治疗,以防风湿热发作.最有效的方法是每月肌注一次氨苄青霉素G120万u,但是肌内注射疼痛,必须每月给药.单用磺胺嘧啶口服1g/d(27kg以下,500mg/d)与其他的口服药物产生同样的效果,包括每日分2次口服青霉素G40万u或每日分2次口服青霉素V250mg.

　　预防链球菌感染的最佳的用药期限还不清楚.有些作者认为对所有RF或舞蹈病患者,预防用药应维持终生,或者只要他们接触儿童就应该用药,这是因为儿童的A组链球菌携带率很高.其他人则推荐,预防用药的对象仅仅为急性发病后最初几年的病人和所有18岁以下的病人,终生预防用药仅限于严重心脏损害的患者.

　　对有轻度心脏损害的患者(即仅有杂音而无心脏扩大或心脏功能失代偿),预防用药可以持续,如果停止预防用药,则需要及早治疗链球菌感染.对已知或怀疑风湿性瓣膜病变的病人,针对细菌性心内膜炎进行预防用药应开始于可能引起牙龈出血的齿科或口腔外科手术,上呼吸道手术,泌尿生殖道和低位胃肠道手术或器械操作时.美国心脏协会的推荐列于表270-1和表270-2.

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　　类风湿性关节炎(RA)是一种慢性综合征,其特征是周围关节往往呈非特异性的对称性炎症,可导致关节和关节周围结构进行性破坏；也可有全身表现.(参见第270节幼年型类风湿性关节炎)


病因学和病理学

　　病因不明.目前认为它有一定的遗传倾向,在白种人中,相关基因位于Ⅱ类组织相容性基因的HLA-DRβ1 位点的5肽上.环境因素也起重要作用.免疫学改变(参见第148节)可能由多种因素所致.本病患者约占人群的1%,女性发病率较男性高2~3倍.各年龄组人群均可发病,但25~50岁为本病的好发年龄.

　　在包括关节液细胞和血管炎中免疫复合物的发病机制中,明显的免疫学异常可能较为重要.浆细胞可产生抗体(如RF),从而促进免疫复合物的形成.浸润滑膜组织的淋巴细胞主要是T辅助细胞,它们能产生致炎症的细胞因子.巨噬细胞和相关细胞因子(如肿瘤坏死因子,粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子)在受累的滑膜中也很丰富.粘附分子的增加促使炎症细胞在滑膜组织中迁移和滞留.在疾病早期,巨噬细胞衍生的内衬细胞的增加显得格外重要,同时还伴随一些淋巴细胞和血管的改变.　

　　在慢性受累关节,由于滑膜内衬细胞增大,数目增多以及淋巴细胞,浆细胞的浸润,使正常时纤薄的滑膜出现许多绒毛状皱褶并增厚.滑膜内衬细胞可产生多种物质,包括胶原酶,基质溶解素(能促进软骨破坏),白介素-1(促进淋巴细胞增殖)和前列腺素.浸润的细胞,最初在小静脉周围,之后形成具有生发中心的淋巴滤泡,合成白介素-2,其他细胞因子,类风湿因子和其他免疫球蛋白.并可出现纤维蛋白沉积,纤维化及坏死.增生的滑膜组织(血管翳)可侵蚀软骨,软骨下骨,关节囊及韧带.多形核白细胞在滑膜内数量不多,而在滑膜液中常为主要细胞.

　　近30%患者有类风湿结节,通常发生在皮下易受损的部位(如前臂伸侧表面).此种结节属非特异性渐进性坏死肉芽肿,其中央为由单核细胞呈"栅栏样"包裹着的坏死灶,这些单核细胞的长轴从中心向周围辐射,整个结节的最外层为淋巴细胞和浆细胞.对严重的类风湿性关节炎患者尸检时,在许多内脏器官里发现有血管炎病变,但仅少数病例有临床意义.


症状和体征

　　类风湿性关节炎通常呈隐匿发病,进行性关节受累,但也可急性发病,同时累及多个关节.炎症关节最敏感的体征是压痛.多数活动性发炎关节最终要出现 滑膜增厚,这是最具特异性的体征.典型病例其手部小关节(特别是近端指间关节和掌指关节),足,腕,肘及踝关节呈对称性受累,但最初表现可发生在任何关节.

　　晨起后或长时间休息后关节僵硬超过30分钟者常见.午后可出现疲劳与不适.关节畸形可发展迅速,尤其是屈曲挛缩.手指尺侧偏移,同时伸肌腱从掌指关节滑脱,这是本病典型的体征.腕管综合征可能是由于腕关节滑膜炎所致.腘窝囊肿破裂酷似深静脉血栓形成.

　　皮下类风湿结节一般不是早期表现,但可能对诊断有很大的帮助.其他关节外表现有内脏结节,引起小腿部溃疡和多发性单神经炎的血管炎,胸膜或心包积液,淋巴结病,Felty综合征,干燥综合征,巩膜外层炎或其他关节外表现等.可有发热,通常为低热,但成人Still病除外.Still病为一种血清阴性类风湿性关节炎样多关节炎,伴明显的全身症状.


实验室检查

　　血液学检查有助于诊断.80%病例可有正色素性(或轻度低色素性)正细胞性贫血,为所有其他慢性疾病的典型变化.血红蛋白一般＞10g/dl,极少数病人可低于8g/dl.如果血红蛋白低于10g/dl,则应查找过度缺铁或贫血的其他原因.1%~2%的病人有中性粒细胞减少,常伴脾肿大(Felty综合征).可有轻度多克隆高丙球蛋白血症和血小板增多.

　　90%病人血沉加快.约70%病人可测出IgM类风湿因子(RF),后者为抗变性γ-球蛋白的抗体,用凝集试验(如乳胶固定试验)可以测出.虽然RF对于类风湿性关节炎并非是特异的,而且在许多疾病(包括肉芽肿病,慢性肝病,亚急性细菌性心内膜炎)都可发现,但RF滴度增高可提供有力的诊断依据.在多数实验室,乳胶固定试管稀释法滴度1:160即认为是诊断类风湿性关节炎的最低阳性值.RF滴度还可用浊度测定法来测定(＜20IU/ml为阴性).高滴度RF提示预后不良并且常常与疾病进展,类风湿结节,血管炎和肺病变有关.治疗和病情自然改善均可影响滴度,当关节炎症活动缓解时,滴度也常常下降.

　滑膜液在关节炎症活动期总是异常的,混浊但无细菌,粘度下降,通常含白细胞3000~50000/μl.虽然典型者以多形核白细胞为主,但在一些患者中淋巴细胞和其他单个核细胞可占半数以上.涂片检查可见细胞胞浆内包涵物,但它也可以在其他炎性渗出液中找到.滑膜液中补体含量常低于血清补体的30%.滑膜液无结晶发现.

　　在发病前几个月内X线检查仅能看到软组织肿胀.随后出现关节周围骨质疏松,关节间隙变窄(关节软骨受累),及边缘侵蚀.X线检查的恶化率与临床恶化率一样,变异很大.但侵蚀作为骨破坏的征象可发生在第一年.

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诊断

　　美国风湿病学院制定了一个新的简单的类风湿关节炎分类标准(表50-1). 这些标准最初是为了给临床研究人员进行交流提供帮助,同时也可作为临床诊断的指南

　　必须排除所有引起关节炎的其他疾病.有些晶体性关节炎病人可以符合新的类风湿性关节炎诊断标准,因此应作滑膜液检查,以排除这些疾病.然而,两种引起关节炎的疾病偶尔可同时存在.当诊断不能肯定时,应作皮下结节抽吸或活检,以便与痛风石,淀粉样变性及其他原因相鉴别.

　　系统性红斑狼疮(SLE)可类似RA.SLE一般可以通过对受日光照射部位的特殊皮肤损害,额颞部脱发,口鼻粘膜损害,非破坏性关节炎,关节积液中白细胞计数＜2000/μl(单核细胞为主),抗双链DNA抗体阳性,肾脏病变以及血清补体水平降低等加以鉴别(见下文系统性红斑狼疮).其他典型类风湿关节炎的患者可发现抗核抗体阳性和一些SLE的特征性表现,因而出现了"重叠综合征"这一名词.其中一些病例可以表现为严重的类风湿性关节炎；另一些病例则并发SLE或其他胶原病.多动脉炎,进行性系统性硬化症,皮肌炎和多肌炎也可有类似类风湿性关节炎的表现.

　　其他系统性疾病也可引起类似RA的症状.结节病,淀粉样变性,Whipple病和其他系统性疾病均可累及关节；相关组织的活检常能区别这些疾病.根据受累关节游走性症状和发病前有链球菌感染的证据(培养或抗"O"滴度变化)可以鉴别急性风湿热.在成人,心脏杂音,舞蹈病以及环形红斑比儿童少见得多.感染性关节炎通常侵犯单个关节或呈不对称性分布,诊断取决于病原体的鉴定.患类风湿关节炎的关节可合并感染.淋球菌性关节炎通常以迁移性关节炎出现,还可累及腕,踝关节的肌腱,最终固定在1或2个关节.没有蜱咬史和皮疹,也可能是莱姆病,可进行血清孕筛查(参见第157节).最常累及膝关节.赖特尔综合征(反应性关节炎)最先出现尿道炎或腹泻,跟骨,脊柱,骶髂关节和下肢大关节的不对称性受累,并且有结膜炎,虹膜炎和无痛性口腔溃疡以及环状龟头炎或足跖与其他部位的脓溢性皮肤角化病(参见第51节).血清及关节积液内补体水平升高.银屑病关节炎往往是两侧不对称的,而且一般呈RF阴性.但在缺乏特征性指甲或皮肤损害时,要作出诊断有时较困难(参见第51节).累及远端指间关节及关节呈毁坏性提示该病可能.

　　强直性脊柱炎好发于男性,主要累及脊柱关节,呈轴性分布,缺乏皮下结节以及RF检测阴性(参见第51节),有助于鉴别.痛风可累及一个或多个关节,疾病早期两次急性发作之间症状完全消失.慢性痛风酷似类风湿性关节炎(参见第55节).滑膜渗出液中存在典型的针状或杆状阴性双折光尿酸盐结晶,可用补偿偏振光显微镜观察到(参见第49节).二水焦磷酸钙结晶沉积病可引起单个或多个关节急性或慢性关节炎(参见第55节).根据关节液中含有弱阳性双折光的二水焦磷酸钙结晶以及关节软骨钙化的X线表现可鉴别该病.

　　骨关节炎常累及近端或远端的指间关节,第一腕掌关节,第一掌指关节,膝关节和脊柱(参见第52节).受累关节对称性分布,伴有明显关节炎症性肿胀(多数为骨性肥大),关节不稳定性和X线所见的软骨下囊肿等均可导致诊断混淆.但缺少类风湿因子,类风湿结节和症状,以及骨关节特征性的受累关节,滑膜液中白细胞少于1000~2000/μl,可与类风湿关节炎鉴别.

治疗

　　患病第一年采用保守治疗,约75%的患者有改善,但10%的患者尽管全力治疗最终仍造成残疾.类风湿关节炎对许多病人的生活带来很大影响.


　　休息和营养　在高度活动伴剧痛的严重病例,偶尔需短期的完全卧床休息.对不太严重的病例,要有规律地定期休息,并应仔细给以解释.夹板固定能使患部关节得到休息.必须坚持关节所能承受的最大限度的运动和锻炼.普通食物的营养一般已能满足需要,个别患者进食某些食物反而会加剧病情.鱼油或植物油能通过减少前列腺素的产生而促进症状的改善.

　　非类固醇抗炎药(NSAID)和水杨酸盐　NSAID能明显缓解症状,适合轻度RA患者的治疗,但对于病程较长的患者则似乎无能为力

　　水杨酸盐比较安全,价廉,具有止痛消炎作用,为传统的治疗类风湿性关节炎的基础药物.阿司匹林(乙酰杨酸)开始剂量0.6~1.0g(300mg制剂2~3片),每日4次,进餐和就寝时服用.然后增加剂量到出现最佳效果或轻微毒性(如耳鸣,听力减弱)为止.最终剂量可达3~6.5g/d(300mg制剂10~22片),平均剂量为4.5g/d(15片).如有轻度胃肠症状,可在两餐之间加服抗酸药,硫糖铝或H2 受体阻滞剂而不需停用阿司匹林.肠溶制剂对于合并有胃炎或食管裂孔疝引起的食欲不振有好处,但吸收不稳定,且全身作用仍会影响胃粘膜.阿司匹林与米索前列醇(100~200μg,每日2~4次)合用可减少高危病人发生胃溃疡,胃出血的机会,但可引起腹部痉挛和腹泻,对恶心,上腹痛均没有缓解作用.离子泵抑制剂对减少胃溃疡的发生也有效.阿司匹林缓释剂能长时间缓解一些患者的疼痛,并对就寝时也有效.然而,对于夜间因严重疼痛惊醒的患者则需要加服一次药物.非乙酰化水杨酸(如水杨酰和胆碱水杨酸盐)似乎比阿司匹林有更好的胃肠耐受性,而且不会降低血小板粘附性,但抗炎作用较弱.其他NSAID可用于对有效剂量阿司匹林不能耐受的患者或需要减少服药次数才更有利于患者的情况(表50-2).这些药物应用广泛,一般每次只用一种药物.所有药物均可每隔2周增加剂量,直到取得最好疗效或已达最大剂量.每一种药物至少应使用2~3周才能判定其有无效果.

　　虽然其他NSAID比阿司匹林较少刺激胃肠道,但也能造成胃的症状和消化道出血,有活动性溃疡病时应禁用.其他副作用包括头痛,精神错乱和其他中枢神经系统症状,加重高血压,水肿和血小板凝集能力下降.当使用阿司匹林时,肝脏酶有轻度升高.由于肾脏前列腺素的抑制,肌酐水平可升高,偶尔还能引起间质性肾炎.服用阿司匹林而发生荨麻疹,鼻炎或哮喘的过敏者,如服用其他NSAID药物也可能产生同样问题.有报道可引起粒细胞缺乏症.

　　NSAID通过抑制环氧化物酶而抑制前列腺素.环氧化酶-1(COX-1)调控下产生的一些前列腺素对人体的许多部位都起着重要作用(如提供肾血流量和胃粘膜的保护作用).其他前列腺素则是由炎症诱导,COX-2产生.特异性抑制或主要抑制COX-2的药物(如celecoxib,refecoxib)可避免由于抑制COX-1而产生的副作用.

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慢作用药物　加用慢作用药物的最适宜时机正在研究中,对加速进展的疾病应尽早使用.一般来说,如用阿司S匹林或其他NSAID治疗疼痛与肿胀3~4个月仍无效,应考虑加用一种慢作用药物,如金制剂,青霉胺,羟基氯喹或柳氮磺吡啶.甲氨蝶呤作为一种二线改善疾病的药物,早期应用正被逐渐推广.

　　如果阿司匹林或1~2种NSAID不能充分缓解或抑制炎症,则除水杨酸或其他NSAID外,一般给予金制剂.金制剂能使部分病人病情缓解,减少新的骨侵蚀.硫代苹果酸金钠(gold　sodium　thiomalate)或硫葡萄糖金(gold　thioglucose,aurothioglucose)均可使用.每周肌肉注射给药,第一周10mg,第二周25mg,以后每周50mg直到总量达到1.0g或出现显著改善时为止.当达到最大效果后,逐渐减少剂量至每2~4周50mg.复发常出现在缓解后停药的3~6个月.延长维持剂量服药有助于保持缓解达数年之久.

　　具有肝,肾,血液疾病的患者禁忌使用金制剂.在接受金制剂之前,患者应作尿液分析,血红蛋白,白细胞总数与分类计数和血小板计数检查.开始用药后的第一个月内,每次注射药物前都要重复这些检查.以后每1~2周重复检查1次.HLA抗原DR3的存在预示金制剂和青霉胺引起肾脏损害和其他副作用的危险增加.金制剂的毒性反应包括瘙痒,皮炎,口炎,有或无肾病综合征的蛋白尿,粒细胞减少,血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血,其他少见的副作用是腹泻,肝炎和神经病.当上述任何现象出现时,即应停止使用金制剂.嗜酸细胞计数＞5%和瘙痒可出现在皮疹之前,这可能是个危险的征兆.皮炎一般出现瘙痒,严重者从单纯斑片状湿疹到泛发性,致命性表皮剥脱均可见到.

　　当上述任何并发症出现即应暂停使用金制剂,轻度毒性反应(如轻微瘙痒或轻度皮疹)可以消退,荨麻疹已经消退2周以后再谨慎地重新开始治疗.然而,毒性症状若有发展则必须停药并给予肾上腺皮质激素治疗.对轻度金制剂皮炎患者,可外用肾上腺皮质激素或口服强的松15~20mg/d,分次给药；对具有血液并发症的病人需要给予大剂量激素.严重金制剂反应发生后,应给予二巯基丙醇(金螯合剂),2.5mg/kg肌肉注射,最初2天为4~6次/日,然后改为2次/日持续5~7天.

　　注射硫代苹果酸金钠后,几分钟内即可发生短暂的亚硝酸盐样反应,如颜面潮红,心动过速和晕厥等.如果金制剂未被贮存于暗处,这种反应更容易出现.发生上述反应时,可以使用硫葡萄糖金,因为该化合物似乎不会引起这些反应.

　　一种口服金制剂金诺芬(auranofin),剂量为3mg每日2次,或6mg每日1次,至少服用6个月,如可耐受,必要时可增加到3mg每日3次,再持续3个月.如果疗效不理想应停止使用.与注射用金制剂不同的是,该药有腹泻及其他胃肠症状等显著副作用.与肌肉注射金制剂相比,较少出现肾,粘膜和皮肤副作用.但其似乎不如非口服金制剂有效.每月最少作一次尿分析,血红蛋白,白细胞总数分类和血小板计数.

　　羟基氯喹同样能控制轻度至中度活动期类风湿关节炎的症状.其毒性作用一般轻微,包括皮炎,肌病及通常为可逆性的角膜混浊.然而引起不可逆的视网膜变性也曾有报道.所以服用前及治疗期间每隔3~6个月需用红色测试物检查视野,作眼科评价.最初口服剂量为200mg,每日2次,分别在早,晚餐时服用.按此剂量持续治疗6~9个月.治疗后如果无效,应停止使用；假如效果显著可将剂量减到200mg/d,只要有效就可继续服用,必须坚持经常检查眼睛.柳氮磺吡啶一直用于治疗溃疡性结肠炎,但目前正日益广泛地用于治疗类风湿性关节炎(最初为合成品).通常应用其肠溶片,开始500mg/d,每周增加500mg直至2~3g/d.3个月内应该起效,毒副作用包括胃部症状,中性白细胞下降,溶血,肝炎及皮疹.在增加剂量时监测全血细胞计数(CBC)和血清生化显得格外重要.

　　口服青霉胺具有与金制剂相似的较好效果.对活动性类风湿性关节炎患者若金制剂无效或发生毒性反应,可予以口服青霉胺.开始用小剂量往往能减少副反应.开始剂量为250mg/d,持续30~90天,然后增加到500mg/d,再持续30~90天.假如病情无明显改善,可将剂量提高到750mg/d,持续60天.患者开始出现效果后不必再加大剂量,应把用药量维持在最低有效水平.治疗前和治疗期间每2~4周检查一次血小板,尿液分析及全血细胞计数.需要停药的副作用比使用金制剂时更常见.青霉胺能引起骨髓抑制,蛋白尿和肾病.其他严重副作用有重症肌无力,天疱疮,Goodpasture综合征,多肌炎或狼疮样综合征,皮疹以及恶臭气味等,此药必须由有经验的医生(或在其指导下)使用,对它的作用要进行严密监测.

　　慢作用药物的联合应用往往比单一药物更有效.在最近的一项试验中,羟基氯喹,柳氮磺吡啶,甲氨蝶呤的联合应用比单用甲氨蝶呤或另两类药物联用更为有效.

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肾上腺皮质激素　为效果最迅速的短时抗炎药物.类风湿性关节炎一般可活动数年,而肾上腺皮质激素的临床效果常随疾病时间的延长而降低,并不能阻止关节结构破坏的发展.虽然最近有报道显示它能延缓其侵蚀作用,但是当疾病处于活动期,停药后会出现严重的反跳现象.由于其副作用大,必须在仔细且通过长期评估确定其潜在危险性较低后方可使用.使用肾上腺皮质激素的禁忌证包括：消化性溃疡,高血压,未经治疗的感染,糖尿病和青光眼.用肾上腺皮质激素治疗之前应排除结核.

　　肾上腺皮质激素能迅速控制临床表现,可用来维持关节功能,从而使患者继续从事日常的工作.但患者应注意长期用药后会发生的有关并发症.强的松剂量不应超过7.5mg/d,除非病人有严重的类风湿性关节炎的全身表现,如血管炎,胸膜炎或心包炎的患者.一般不主张先给予大剂量,然后迅速减少剂量的疗法,隔日给药一次的交替疗法也是不可取的,因为通常在停药的那一天类风湿性关节炎的症状活动过于强烈.

　　关节内注射皮质类固醇酯可暂时帮助控制1~2个极度疼痛关节的局部滑膜炎.己酸丙炎松(triamcinolone　hexacetonide)可以较长时间地抑制炎症,强的松龙叔丁乙酯(prednisolone　tertiary-butylacetate)也是有效的.不选用氢化泼尼松21-磷酸盐制剂和地塞米松,是因为它们很快会从关节中清除而且作用持续时间很短的缘故.短期内为了减轻疼痛而过多地进行此类注射可能会加速关节的破坏.由于皮质类固醇酯为晶体,所以注射后约2%病人在几个小时内局部炎症会暂时加重.

　　细胞毒药物或免疫抑制剂　这些药物(如甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,环孢霉素等)正日益被用于治疗严重的活动性类风湿性关节炎.它们可抑制炎症,并能减少肾上腺皮质激素的用量.这些药物的主要副作用为肝脏损害,肺炎和骨髓抑制,并且很可能随着硫唑嘌呤用药时间的延长,发生恶性肿瘤的危险性也增加.应让患者充分了解这些潜在的副作用,并劝告他们要在专家指导下用药,一种新的嘧啶(pyrimidine)拮抗剂,来氟米特(leflunomide)据说可能毒性较小.

　　在严重活动性病例应早期合理应用甲氨蝶呤(3~4周即可起效),剂量2.5~20mg,每周一次顿服,通常从7.5mg/周开始,根据需要逐渐加量.嗜酒及糖尿病者应避免应用.须监测肝脏功能,如长期应用,有时须作肝脏活检.临床上明显的肝脏纤维化不太常见.应定期作全血细胞检查.肺炎是罕见的致命的并发症.停药后可致关节炎加重复发.硫唑嘌呤应从每日1mg/kg(50~100mg/d)开始,顿服或分2次服用,6~8周以后,可每隔4周每日增加0.5mg/kg,直到每日2.5mg/kg的最大剂量.应以最小的有效剂量维持.环孢霉素对RA的治疗有一定疗效,尤其是在与其他慢作用药物联合应用时.通常剂量不应超过每日5mg/kg以将它对血压和肾功能的毒副作用减至最低.

　　环磷酰胺虽然在美国还没有被批准用于治疗类风湿性关节炎,但证明其对类风湿性关节炎有效,由于毒性大,较少采用.其他实验性生物疗法(如抗肿瘤坏死因子,白介素-1受体拮抗剂)很有希望,但目前还不能使用,正在研究中.

　　锻炼,理疗和手术　在炎症控制后能够预防屈曲挛缩和成功地使肌力恢复.夹板固定关节可减轻局部炎症,也可减轻症状.急性炎症过程被控制之前,为防止挛缩进行被动性锻炼要小心,避免发生剧烈疼痛.当炎症消退时,为使肌群康复应进行主动锻炼,保持关节正常活动范围,但不能使之疲劳.使用自动装置可使许多严重,衰弱的类风湿性关节炎患者得以进行日常生活所必需的活动.已形成的屈曲挛缩需要加强锻炼,连续性夹板固定或矫形外科措施.合适的矫形鞋或运动鞋通常是很有用的,可被调整以适合个人的需要；放在疼痛?趾关节下面的蹠骨板可减轻负重引起的疼痛.

　　尽管滑膜切除术仅能暂时减轻炎症,但若抗炎药物无效,此法仍可用于主要关节以帮助维持关节功能.如果关节损毁并严重影响关节功能,需要使用人工关节作关节置换成形术.全髋及膝关节置换术是人工关节成形术中最成功的两种.不能指望通过人工髋关节和膝关节完全恢复像强健的运动员那样的活动.半脱位的疼痛的跖趾关节切除术有助于行走.拇指融合术有助于手指捏拿稳定.C1~2半脱位引起的脊髓受压或极度疼痛应行颈椎融合术.整个疾病治疗过程都必须考虑外科方法.变形的手和臂在康复期间限制了拐杖的使用；而严重受累的膝和足则妨碍了髋关节手术效果的充分发挥.所以在畸形出现之前,就应确定适合患者的治疗方案,并考虑到关节功能.在疾病活动期可进行手术.自助装置可使许多关节严重破坏的RA病人与正常人一样生活.

zhangheng1020UID: 2130513

资料来源
默克诊疗手册
http://www.msdchina.com.cn/manual/page01.html

WAKAKAUID: 170065

深了。。。。。。

毛线手套UID: 2171917

原帖由 WAKAKA 于 2006-2-5 13:36 发表
深了。。。。。。

包括那个头像吗？……