[Human rights-Mental health]

沦丧的观察员UID: 3380934

案例名称:Brophy v New England Sinai Hospital

案件事实(Facts)

1、Paul Brophy, 46岁，生活在Massachusetts的Easton，是一名消防员兼紧急医疗技术员。1983年3月22日，Brophy突发动脉瘤，脑中有血管破裂，导致陷入昏迷，并且再也没有恢复意识，成为了植物人。

2、1983年6月18日，Brophy 被转入New England Sinai医院。1983年12月22日起，因为无法咀嚼和吞咽，Brophy 接受了胃造口术，一根管子（G管）穿过腹壁植入Brophy体内。Brophy将依靠G管摄取维持生命所需的营养和水。（人工辅助摄取营养和水）

3、Brophy并无致命性疾病，除脑部损伤外，其他器官都正常运转，不需要依靠呼吸机。在植入G管后，Brophy表现出适应，偶有不良反应，也能通过药物及时有效地控制。在约18个月中，他没有出现对G管的排异反应或是副作用。

4、1985年2月6日，Brophy太太在和孩子与一位牧师商量后，向遗嘱管辖法院申请，授权停止对她丈夫的延续生命的治疗，包括人工提供营养和水。

5、1985年10月12日，遗嘱管辖法院认为G管对Brophy来说不是‘痛苦的，不舒服的，有负担的，灾难性的，侵犯性的’；且移出G管将会导致Brophy无法摄取维持生命所需的营养和水，导致死亡，有违医学伦理。因此拒绝了Brophy太太的请求

6、1986年9月11日，Massachusetts高院以4-3推翻了下级法院的决定。随后该案上诉至联邦高院，联邦高院以无管辖权为由拒绝审理。

7、在移出G管的8天后，Brophy 平静地死去

涉及问题(Issues)

自主权（Autonomy) 道德伦理学(Moral theology) 生物伦理学（Bioethics euthanasia) 替代性判断理论（substituted judgement doctrine) [在另一个判决中形成，故本文不详细讨论] 社会共同利益（state's interest/ common interest)

判决(Held)

1、本案中法院主要讨论了，患者及其监护人是否有拒绝治疗的权利。本案中的治疗特指人工辅助患者摄取营养和水

2、本案遵循形成于Saikewicz 377 Mass 728 (1977)中的替代性判断理论，作出判决：当一个患者丧失行为能力的时候，遵照他有行为能力时所表达的意愿，他的监护人可以要求医院停止人工提供维持生命的营养和水，或是移除用于摄取营养和水的设备。如果医院决绝监护人的要求，监护人可以自行移除连接在患者身上的设备以停止相关的治疗，可以将患者带出医院，转院，或者带回家（Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass. 417,423)

3、四名支持该判决的法官认为，Brophy生前表示过不愿意以外部支持的方式存活，这种意愿应当被尊重。本案的基础是有尊严的死亡（die with dignity）或有权选择自然死亡（right to die a natural death without undue dependence on medical thenology or unnecessarily protracted agency)

4、法院考量的因素：A：Brophy明确表达的意愿；B：宗教信仰背景；C：对家庭的影响；D：可能的副作用；E：康复的可能

5、同时法院也考虑了与本案相关的社会利益：A.保护生命；B.保护第三人的利益；C.禁止自杀；D.维护医学伦理 （Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass. 417,433)

6、根据相关人提供的证言所显示的Brophy生前明确表达的意愿，法院认为如果Brophy本人可以决定，在目前的情况下也会放弃人工辅助

7、对于一个被诊断为永久处于植物人状态的无行为能力的病人来说，保护生命这一社会利益不能作为拒绝其或其监护人要求停止人工提供营养和水的理由。即使这个病人并不处于致命性疾病或濒死状态。法院认为，保护生命这一社会利益应该以尊重个人尊严为前提。对尊严的理解应该依照当事人的个人意愿，法院不对此作价值判断。（Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass. 417,433-438)

8、禁止自杀的社会利益在本案中不能作为拒绝患者及其监护人请求停止人工辅助摄取营养和水的理由。（Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass. 417,438-439)在本案中，法院认为，停止人工辅助摄入营养和水与禁止自杀并不冲突。因为停止人工辅助摄入营养和水只是顺从了死亡的自然发生，并不是引起死亡的直接原因。（Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass. 417,439)

9、考虑到医学伦理，法院在本案中确认，医院及医生基于专业判断及职业操守，有权拒绝患者或其监护人撤除人工辅助设备的请求。但与此同时，法院可以授权监护人将患者带离医疗机构或自行移除相关设备，在此种情况下，医院及医生应提供必要的协助。（即，实施这一行为的主体是监护人而不是医院，故医院或医生并不会因为家属的行为而违背医学伦理和职业操守）（Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass. 417,422)

10、法院指出，在Saikewicz案后，法律所关注的重点出现了转移：从‘患者的最佳利益’转向了‘最大程度遵循患者的个人意愿’。这样的转变也被应用在本案的判决中。

11、本案中，法院认同Brophy并无致命性疾病，从医学角度来说，G管对人身的侵犯程度也较低。但根据Brophy生前的意愿，现在他已无助地陷入了在他看来非常没有尊严的境地。因此法院认为，本案中，植入患者体内的G管在法律上具有对人身和尊严的侵犯性（尽管客观专业医学并不这么认为）（Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass. 417,434)

12、同时，法院还指出，在考虑某一个治疗对患者产生的影响时，不应只考虑治疗本身的性质，还应全方位考虑各种因素，例如时间。实践证明，靠G管最长可存活37年，即使G管本身对人身的侵犯性很低，长时间依赖G管存活对于一个人的身体和尊严都是极具侵犯性的。（Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass. 417,437)

13、持反对意见的三位法官批判这个判决是披着慈悲外衣的谋杀，预示着这个国家将允许一个人饿死自己。

14、Nolan法官认为营养和水的供给不是医学治疗，而是普通的食物摄入。因此本案出现了根本的逻辑错误，拒绝治疗的权利不应在本案中适用。在本案中，移除人工辅助摄入营养和水的设备侵犯了患者获得维持生命的食物和水的权利。判决是谋杀或是辅助自杀的行为。该法官认为没有什么比选择死亡更没有尊严。（Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass. 417,445)

15、Lynch法官同样指出营养和水的供给并不是治疗，因此停止人工辅助摄取营养和水是违背伦理和逻辑的，并且认为移除人工辅助设备是加快了死亡发生的进程，这种情形下的死亡并不是判决中所说的“自然发生”的死亡。同时，该法官指出，Brophy从未明确表示过拒绝“植入G管，人工辅助摄入营养和水”这样的治疗。因此Brophy拒绝这一特定治疗的意愿是通过推断得出的，并且带有法院的主观判断。在这样的情况下，不应该完全依赖推断而忽略‘保护生命’的社会利益。（Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass. 417,448)
16、O' Connor法官认为，Brophy在生前所表达的意愿是非正式的，同时在表达意愿的时候他无法预见到他现在所处的情形，以及可能遭受的痛苦。实际治疗产生的痛苦和负担明显小于Brophy所预计的，如果Brophy知道实际的治疗并不会产生这么大的痛苦和负担，也许会有不同的意愿。基于这样的考量，Brophy生前所表达意愿并不应该具有很大的效力。（Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass. 417,450)


关键点(Key point)

1、社会利益与个人意愿的博弈。当‘保护生命’，‘禁止自杀’，‘医学伦理’等社会利益与个人的意愿相冲突的时候，哪一个应该优先。

- 本案重申Conrory一案中法院的立场，在决定于个人的生活和生命息息相关的事情的
时候，个人的利益和意愿必须得到充分的尊重，‘保护生命’等国家利益应该让位于个
人的意愿和利益。（Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass.
417,437)
2、‘尊严’，以及判断尊严的标准

-在本案的判决中，非常强调‘尊严’，包括活着的尊严——完全依赖或过度依赖医疗设
备及人工辅助设备的延续生命可能被认为是没有尊严的，可以成为患者选择死亡的理
由；和死亡的尊严——在宗教背景下，人没有选择死亡的权利。但人有权选择顺应自然
规律的死亡而不是依靠自身以外的能力存活。顺应自然规律的死亡被认为是有尊严的死
亡，以此区别选择放弃人工辅助设备和选择自杀。
-‘是否有尊严’并不是通过客观的标准判断的，也不是由法院或其他第三人作出判断，
而是根据当事人的意愿进行评估，特定治疗或处境是否会被当事人认为‘有尊严的’。
（Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass. 417,437)

3、人是否有选择饿死的权利？‘不被饿死’是否是义务？

-本案中持反对意见的法官认为国家不应该允许其国民选择饿死自己。当一个人无法依
靠自己的能力摄取食物的时候（如无法咀嚼或吞咽），相关的机构或专业人士，如医生，
应该帮助其摄取食物（包括用人工辅助的方式）。

-但从本案的判决中可以看到，如果摄取食物是极其痛苦的，有负担的，或没有尊严的，
则允许一个人选择‘饿死自己’

对精神卫生法的影响及应用(Contribution and application)

1、本案的判决体现了一个医学伦理和法律规定的自主权的妥协，即医生有拒绝患者或其监护人撤出维持生命的设备的请求，且不会成为‘撤除设备’这一行为主体。而法院可以授权患者的监护人‘自行’将患者带出医疗机构，或撤除相关的设备（相关行为的后果也有实施行为的主体承担）。因此可以讨论，在精神卫生领域，当医生基于医学判断有强制收治病人的权力的时候，同样可以通过司法的介入，法院的授权，使当事人的‘监护人’或其他有关的人（如社工）有‘自行’将患者带离精神卫生医疗机构的权利。以此作为一种对抗‘强制收治’的方式

2、本案虽然以4-3结案，在学术讨论中也有很大的争议，但争议的焦点大多集中在‘人工辅助摄取营养和水’是治疗还是‘食物和水’这一问题上。因此本案所强调的对个人意愿的尊重依然有很大的参考价值。关于精神卫生领域可以讨论的一点是，当治疗被认为是‘过度的，不必要的，没有尊严的，侵犯性的，有负担的，痛苦的，灾难性的’的时候，患者可以选择拒绝治疗，即使拒绝治疗的结果是死亡。在精神卫生领域，因拒绝治疗而导致死亡的情形并不是多数，因此这一领域的病人有更充分的理由拒绝具有上述特征的治疗。而医院也更没有理由仅仅因为精神病人奇怪的行为，生活上的障碍，或是一些‘不符合常理的决定’而强制要求病人进行治疗。
3、本案同时也确定了，一项治疗是否具有上述所提到的特征不是由客观的标准或第三人决定的，而是由当事人本人的意愿和感知决定的。相比起本案中处于植物人状态的患者，精神卫生领域的案例中的当事人在治疗发生之时仍有可能具备感知，和表达自己的感知及意愿的能力。因此这样的感知和意愿也更加应该得到尊重。



其他

参考文献：

1、Patricia E. Brophy vs. New England Sinai Hospital, Inc.398 Mass. 417,437
2、Superintendent of Belchertown State School & another vs. Joseph Saikewicz.373 Mass.728
3、Ronald B Standler, Annotated Legal Case involving Right to Die in the USA

4、John Jefferson Davis, BROPHY vs. NEW ENGLAND SINAI HOSPITAL: Ethical Dilemmas in Discontinuing Artificial Nutrition and Hydration for Comatose Patients Journal of Biblical Ethics in Medicine, Volume 1, Number 3
5、Robert F. Dtinan, "Should Paul Brophy Have Been Allowed to Die?", America, November 22, 1986, p. 324.
6、Siegal, Helen L., "In re Conroy: A Limited Right to Withhold or Withdraw Artificial Nourishment" (1986). Pace Law Review. Paper 213.

沦丧的观察员UID: 3380934

中国正在审议精神卫生法草案，前阵也刚刚完成CRPD第一次履约报告审议~~~有兴趣的一起讨论吧