医改“会诊”结论：不成功

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来源：《现代快报》

发达国家政府负担卫生总费用的73％，其他发展中国家的政府负担了57.2％，中国则只负担了39.4％


　　中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”：患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意。“看病难、看病贵”，“因病致贫、因病返贫”，老百姓甚至将“医疗、教育、养老”三大支出喻为“新三座大山”。所有这些停留在浅层次的感受，如今又得到了相关部门研究成果的证实。

　　前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题报告，既在预料之中又出乎意料的是，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是如此之低：“从总体上讲，改革是不成功的。”

　　来自国务院发展研究中心和世界卫生组织的一份合作研究报告表明，中国的医疗卫生体制改革，“从总体上讲是不成功的。”

　　在明白记者的采访意图后，葛延风的声音略显疲惫：“关于改革开放以来的医疗卫生体制改革，我想说的都已经写入报告了。”在他所指的这份报告中旗帜鲜明地写道：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重，从总体上讲，改革是不成功的。”

　　“不成功。”这一明确而肯定的结论，出自国务院发展研究中心社会发展部和世界卫生组织北京代表处“中国医疗卫生体制改革”合作课题组（以下简称课题组）成员一年半左右的思考研究。葛延风任课题组负责人。

　　这样的观点自然激发了相当多被采访者的兴趣。事实上，对改革开放以来医疗卫生体制改革的反思与争论，在非典型性肺炎爆发的2003年之后更为激烈了。

　　■“‘三分’思路是对的”

　　“医疗卫生体制关涉医、药、保（险）、患、政、企六方利益，改革就是要在这六者中寻找平衡。从大的政策思路看，我认为政府实行非营利性医疗机构和营利性医疗机构分开、医药分开、管办分开的‘三分’策略还是对的，当前的问题是具体措施没有跟上。”现任上海第二医科大学管理学院院长蔡仁华教授说。

　　蔡仁华在卫生系统摸爬滚打18年，曾任卫生部政策法规司司长、卫生部卫生经济研究所所长，对医疗卫生体制改革既非常熟悉，又有着自己的认识和判断。

　　追溯中国医疗卫生体制改革的政策轨迹，我们发现这个“三分”思路肇始于原国务院体改办等八部委2000年2月制定的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。在《意见》后，重要节点还包括国务院在2000年7月和2001年7月分别召开的“上海会议”和“青岛会议”。在接下来的几年中，医疗卫生体制改革仍然没有伤筋动骨，基本没有触及机制也没有触动体制。也正是这个原因，药品招标等一些具体的改革措施成效非常有限。

　　这也解释了蔡仁华所说“具体措施没有跟上”，即改革措施的配套性不够的问题。他举例说，比如在医药分开的大思路下，如果把医院卖药的收入拿掉，那么，用什么方式补贴医院呢？是财政拨款，还是提高诊疗费用，抑或其它？如果这个问题没有考虑清楚就盲目拿掉医院的药品收入，医院势必会通过高新技术检查等方式把这部分经济损失转嫁到患者身上，引起患者新的不满。

　　■“新三座大山”

　　老百姓确有怨言。他们对政策思路琢磨不多，但节节攀升的医疗费用却非常现实，于是他们感慨地将“医疗、教育、养老”并称为“新三座大山”，其中医疗费用因为其不可预期性尤其让人提心吊胆。

　　而至少在8年前的1997年初，《1中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（以下简称《决定》）就曾将医药费用过快上涨的现象视为卫生改革亟待深化的一个理由。遗憾的是，这一问题不但未能根治，反而有愈演愈烈之势。

　　如今，中国医疗服务费用的增长速度已经快于人均收入的增长速度，超过了居民的经济或心理承受能力，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，导致社会普遍反映“看病难、看病贵”。根据卫生部2004年年底公布的“第三次国家卫生服务调查主要结果”，过去5年，城市居民年均收入水平增长了8.9％、农村增长了2.4％，而城市、农村的年医疗卫生支出则分别增长了13.5％和11.8％。

　　■卫生总费用政府仅负担四成

　　客观而言，伴随医疗技术的进步和医疗设备的更新，医疗卫生费用的上涨当在情理之中。问题在于，中国卫生总费用的增长主要是由个人负担，难怪老百姓觉得不堪重负。根据卫生部刚刚公布的“2005年中国卫生统计提要”的数据，我国的卫生总费用从1980年的143.2亿元急速上涨到2003年的6623.3亿元，但在这飞涨的卫生费用构成中，政府卫生支出从36.2％下降至17.2％，社会卫生支出从42.6％下降至27.3％，个人卫生支出却从21.2％剧增至55.5％，甚至在2001年一度达到60.0％。香港中文大学政治与公共行政系教授王绍光研究发现，2000年，发达国家的政府负担了卫生总费用的73％，转型国家的政府负担了70％，最不发达国家的政府负担了59.3％，其他发展中国家的政府负担了57.2％，中国则只负担了39.4％。

　　王绍光进而分析：“如果医疗卫生费用主要由个人负担，收入和财富的分配便在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务。除非收入和财富在社会各阶层的分配相当平等，否则经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等。如果医疗卫生费用主要由政府负担，即使是穷人也能够享受起码的医疗卫生服务，从而有利于提高全民族的健康水平。”

　　■失约“2000年人人享有卫生保健”

　　先来看平均期望寿命和婴儿死亡率这两个国际上常用的、用以反映和比较一个国家国民健康状况的指标。如今，我国的平均寿命已从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命（65岁）和中等收入国家的平均寿命（69岁）。同时，婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰，低于世界平均水平（44‰），接近中等收入国家水平（30‰）。但王绍光和课题组的研究都表明，这些辉煌的成就主要是在20世纪80年代以前取得的。

　　其他健康领域同样不容乐观。在流行病方面，解放后国内已基本消灭的各种性病重新泛滥，结核病的发病率有所回升，艾滋病患者已近百万人，乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界首位。在地方病方面，血吸虫病、大骨节病等重新活跃。在公共卫生方面，职业病、精神病、自杀率、食品卫生和环境卫生等形势严峻。

　　由此，“2000年人人享有卫生保健”的目标没有如期实现似乎也就在意料之中了。这是中国政府在20世纪80年代后期做出的战略规划，并为之拟订了实施策略。政府将其作为2000年建设小康社会的目标，纳入了国家社会经济发展规划。2000年，中国提前实现了GDP翻两番的“总体小康”目标，但贫困县“安全饮用水”普及率达到60％、集资医疗保障覆盖率达到50％以上、婴儿死亡率每5年递减20％、孕产妇死亡率每5年递减30％等，“2000年人人享有卫生保健”的最低限标准却均未完成。

　　一面是医疗费用的高歌猛进，一面是健康指标的进展有限，这些问题固然引人深思，但比之危害更大的，却是卫生事业公平和效率的问题。

　　■公平性在下降

　　“或许我没有专家学者的理论功底，但我想，如果改革的结果是有人支持有人反对，那么是正常的。但就我的感受来说，改革开放以来的医疗卫生体制改革，高收入人群觉得自己有钱却难以得到高质量服务，中等收入的人群抱怨医疗保险、医疗服务不足、不便，低收入人群甚至悲惨到没钱就医、在家等死──这样一个几乎招致各个阶层不满的改革，你能说它是成功的吗？”说这番话的蔡剑晖，目前是中美大都会人寿的寿险规划师，她药学专业出身，在卫生圈里历练多年，结下不少知交好友。

　　出语直率的她，就这般轻易触碰到了卫生事业公平性下降这一异常敏感的话题。说其敏感，在于还有一种观点认为，卫生改革的主要矛盾并不是“看病难、看病贵”，而是公平性差。

　　课题组认为公平性差有三大表现：一是筹资公平性；二是城乡社会医疗保障的覆盖人口只占少数且范围不断缩小；三是卫生服务利用的公平性。

　　卫生事业费主要出自地方财政而非中央财政，因此与地方政府的财政实力高度相关，筹资公平性的问题由此而生。例如，2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5％，其余510多亿元来自各省地方财政。故而，1998年，各省人均卫生事业费最高的上海达到90元，最低的河南只有8.5元，两者相差十倍之多。二十多年前也有地区差距，但没有现在这么大。如今医疗条件最好的北京，每千人口医院卫生院床位数为6.31，条件最差的贵州只有1.52，两者相差4.2倍；而在1982年，条件最好的上海与条件最差的广西相差不过3.1倍。

　　城乡社会医疗保障的覆盖人口只占少数且范围不断缩小。“第三次国家卫生服务调查主要结果”称：城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2％、公费医疗为4.0％、劳保医疗为4.6％、购买商业医疗保险的占5.6％，没有任何医疗保险的占44.8％；农村参加合作医疗的人口比例为9.5％、各种社会医疗保险占3.1％、购买商业医疗保险占8.3％、没有任何医疗保险占79.1％。换言之，近八成农村人口和近五成城市人口──亦即全国近3／4的人口在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。如果我们综合比较三次全国卫生服务调查的资料就会发现：城市医疗保障（含城镇职工基本医疗保险、公费医疗和劳保医疗制度）覆盖的城镇人口从1993年的70.9％下降到1998年的49.8％和2003年的43.0％；农村社会保障（即农村合作医疗制度）的覆盖率从1993年的5.8％下降到1998年的4.7％和2003年的3.1％。

　　同时，城乡不同人群之间卫生服务利用的差异也在扩大。从患者未就诊的比例来看，从1993年到2003年，城乡居民未就诊率、未住院率呈逐步上升的趋势，收入越低的组，未就诊比例越高，未就诊增加的幅度越高。也就是说，无论是在城市，还是在农村，都存在着一个规模日益扩大的群体，他们陷入了生不起病、看不起病的境地。如果把他们放在今日医疗水平日趋先进的大背景下考察，或许我们才能真正体会“小病扛、大病拖”、“不怕穷、就怕病”的心酸。

　　■效率也在下降

　　“不少人以为公平与效率是矛盾的，为了提高效率，就是牺牲点公平也在所不惜。问题是，在牺牲公平的同时，市场化并没有提高医疗卫生机构的效率，反倒降低了它们的效率。”王绍光的这个结论被以下三组数据所证实：卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次，比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从千分之140.1提高到千分之143.0。这就说明，并非健康改善减少了城乡居民对医疗服务的需求。

　　病床使用率也出现明显下降。这是反映医院微观运行效率的重要指标。全国医院的病床使用率在上世纪80年代一直维持在80％以上，进入90年代便一路下滑，现在跌到60％的水平。2004年医院、卫生院病床使用率均有回升，但全国医疗机构病床使用率也不过61.3％。

　　反映医院效率的另一个指标是出院病人的平均住院日。2002年，中国的平均住院日为10.6天，美国则不足7天。英国阑尾炎手术的平均住院日从1975年的7.9天降低到1985年的5.4天，但在2001年的中国，该手术的平均住院日仍在7.2天。

　　这种状况在医疗卫生资源并不丰富的现阶段让人尤为痛心。

　　王绍光的结论也得到了课题组的支持。他们进一步分析认为，效率低下的原因有二，一是资源浪费，二是资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。

　　课题组的石光、贡森认为：“尽管缺乏全面的数据，但是一些点上的调查表明，供方诱导需求在中国是一个相当普遍和严重的问题。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导、甚至强制）患者进行不必要的消费。

　　在中国，供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用。”他们保守估计，中国供方诱导的需求或者说过度服务量很可能占到卫生总费用的20％以上。单药品浪费一项，至少就占到卫生总资源的12％。除了资源浪费，过度医疗服务还对生命和健康造成化学性、物理性和生理性损害。

　　“越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少；同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费。”石光、贡森的这个结论让我们很自然地联想起我国在计划经济时期的重要经验，即突出“预防为主”，优先保证对公共卫生事业的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足了社会成员的基本医疗需求，也赢得了世界的赞誉。 （记者张冉燃） 来源：《瞭望新闻周刊》

　　▲一位患者在医院的药房取药。卖药是医院的主要收入来源。（资料片）

　　政府的责任：满足所有人的基本医疗需求

　　中国的卫生效率和公平问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少社会公正的价值观和有效的政府管理。

　　百姓叫苦不迭，医院医生腹诽不断──中国医疗卫生体制改革出现了一个大家都不乐于见到的局面。那么，扭转局势的力量到底在哪里？

　　课题组的研究表明：“中国的卫生系统的公共投入不足是事实，但是，我们认为，中国卫生效率和公平问题根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少社会公正的价值观和有效的政府管理。”

　　■脑出血患者被停药

　　因无力支付医药费用，短短个把月中，患脑出血的李女士已经被医院停药3次。48岁的她一说起自己这一遭遇就忍不住掉泪。她也很清楚，只要有钱，这个病早就可以恢复成正常人那样。但她不敢奢望：每个月固定的收入就是社保发的300多元钱，却要支付两个孩子（一个读大学三年级，一个读高中）的学费，无论怎样精打细算也治不起这个病。

　　此事并非个案，事实上，有病不医、中途弃治的情况屡见报端。卫生部副部长朱庆生在2004年11月的新闻发布会上公开承认一半农民看不起病。“第三次国家卫生服务调查主要结果”也显示，城乡低收入人群应住院而未住院的比例已经达到41％。

　　数字是冰冷的，但数字背后的故事却是鲜活的。昂贵的医疗费用能够暂时压抑患者的治疗需求，但却抑制不住老百姓的怨气。一个出租车司机就曾告诉记者：“饭可以少吃，觉可以少睡，高档场所可以不去，有病却不能不看吧？可现在的医院简直就是一个无底洞，黑着呢，老百姓能不骂吗？”

　　■政府不能先考虑钱

　　“当前不少人都盯着公立医院改制，这里的确商机无限。但就整个国家而言，中国还有很多看不起病的人呢，政府应当优先满足这个社会群体的治病需求。”北京地坛医院院长毛羽说。

　　毛羽当然清楚这意味着巨额资金的投入，但在他看来，这笔钱节省不得，因为一个13亿的人口大国需要为社会的和谐支付必要的成本。如果近3／4的群体进入不了医疗保障的覆盖范围，只能依靠自己和家庭来抵御疾病的风险，那么国民健康、经济发展和社会稳定的隐患将是巨大的。

　　中国的现实还不可能满足所有人的所有医疗需求，但应该优先满足所有人的基本医疗需求，并在此基础上，尽可能地满足更多人的更多医疗需求。在这个问题上，蔡剑晖非常坦率：“政府不能先考虑钱，而要先考虑这是政府的责任。”

　　■印度的卫生公共投入

　　课题组也认为：“如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务（广覆盖）的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。”

　　石光、贡森认为：“一个发展中的人口大国很难在短时间内大幅度增加对卫生的公共投入。但印度的例子说明，社会公正、公平的价值观至少与公共投入同等重要。”

　　2001年，印度的公共投入只占卫生总费用的17.9％，但是，按照世界卫生组织的评估排位，印度的筹资公平性在全球居第四十三位。我国的公共投入在2001年占卫生总费用的37.2％，但在这个排行榜中却位列第一百八十八位，居倒数第四。

　　■徘徊在公益与产业之间

　　早在1997年1月《1中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中就已明确：“卫生事业是政府实行一定福利性政策的社会公益事业。”这个定位秉承了计划经济时期卫生工作的指导思想，也曾得到普遍认同，只是在实际运行中未能落实，相关机构不得不在公益与产业之间徘徊，并因此引发了很多社会问题。

　　北京安贞医院副院长周生来认为，医疗卫生到底是公益性事业还是营利性产业，绝不是简单的概念之争，而是关涉改革前提的重要问题。“争论也不局限在国内，世界卫生组织也争论了很久，现在权威专家基本达成共识，认为医疗具有双重属性，但具体到公益性事业和营利性产业之间的比例，以及什么地方应该是公益性事业，什么地方应该是营利性产业还在辩论。”

　　中国医疗卫生体制改革显然不能坐等辩论的结果。并非耐心不够，而是国情特殊，没有任何国家的经验可以在一个有着13亿人口、财政收入并不宽裕的中国无条件复制，更何况在医疗卫生方面也没有国家堪称样板。解决中国的问题仍然必须依靠自己。

　　接受采访的人士基本同意：第一，并非所有医疗卫生领域都可以引入市场机制。政府尤其需要在公共卫生事业方面发挥主导作用，几乎所有发达市场经济国家的政府在这一点上都无例外。在一般医疗方面，鉴于商业保险必然存在投保门槛，并非所有社会成员都能够参保，所以即使是商业医疗保险最为发达的国家，也针对无力参保者及特殊人群，同时构建了政府的公共保障体制。第二，即便部分领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达市场经济国家的政府对所有引入市场机制的领域，其监管极为细致和严格。

　　课题组建议将医疗卫生需求划分为公共卫生、基本医疗和非基本医疗三个层次，并实施不同保障方式。 （记者张冉燃）

　　来源：《瞭望新闻周刊》

　　医改不能偏离“穷人经济学”

　　政府进行医疗改革的最终目标是实现国民人人享有卫生保健，而不是只让有钱人病有所医，所以就应该遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众接受良好的医疗服务，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。

　　目前，医疗体制市场化改革主要有两种模式：一种是产权置换，由公有公营变成民有民营；另一种虽然产权不变，还是国有事业单位的性质，享受各种税费优惠，但完全实行企业化经营，以追求利润最大化为目标。还有的就是两者杂揉，许多公立医院与民间资本联合办医。但不论采取哪一种模式，最终表现出来的是，医疗费用疯涨，老百姓看病难。

　　不过说到底，许多地方推行医疗机构市场化改革，其实是为了弥补政府在医疗投入上的严重不足，减轻政府的包袱。政府在政策上允许医院“以药补医”，拉动药品价格的野蛮攀升，也是不得已而为之，因为财政拨款实在有限，难以保障为数众多的公立医院的支出。倘若医疗体制改革真的不再走市场化道路，政府如何保障在公共医疗事业上的投入，是一个必须直面的问题。

　　从“理性经济人”的角度看，在市场经济下，出现不公平等矛盾是一种必然，单纯靠市场自身的能力是无法进行“自然稀释”的。这就需要政府运用一定的制度和政策，防止贫富差距过大，保证贫困人群的利益，实现社会公平。同样的道理，只一味地进行医疗体制市场化改革，而没有其他的相关配套措施，是很难保障公平的。

　　一句话，医疗改革不能偏离“穷人的经济学”。 （孙立忠）

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是呀，现在看不病的人太多了......实在缺少一个健全的制度