[Human rights- Mental health] 知情同意权3

沦丧的观察员UID: 3380934

案例名称:Superintendent of Belchetown state school v Saikewicz
案件事实(Facts)

1. Saikewicz在本案进行时67岁，智商只有10，约为两岁八个月儿童的智商。他没有办法用语言和他人沟通，只能依靠手势，动作和模糊不清的声响向别人表达医院或回应别人的提问。根据心理学家的意见，他无法感知周围的环境，也无法意识到危险。基于这样的原因，自1923年起，他被收治Belchetown state school, 一个国家精神卫生部门下属的机构中。Saikewicz的亲人中只剩下两个姐妹，她们都清楚地了解Saikewicz的情况，但都表示不愿意介入和Saikewicz有关的事情中。
2. 据医院报告显示，Saikewicz被发现患有白血病，但除此之外，他的其他身体状况都很好。Saikewicz急需治疗，但由于他的智力问题，无法对治疗做出知情同意。同时，治疗将会令他痛苦，但他无法表达出他对痛苦的感知，也无法理解痛苦产生的原由。
3. William E Jones 是该Saikewicz所在机构的管理者，Paul R Rogers是该机构的一名职员。基于Saikewicz,他们向法院提出请求，要求法院为Saikewicz安排一位监护人，并授权这位监护人为Saikewicz做和治疗有关的决定。
4. 1976年5月5日，法院指定了一名监护人。1976年5月6日，监护人向法院递交了一份报告，认为：
a) Saikewicz的疾病是无法治愈的。
b) 尽管化学治疗被广泛用于治疗这种疾病，但会造成非常强烈的副作用和极大的不适。
c) Saikewicz无法理解，并且非常惧怕治疗带来的痛苦。
d) 鉴于Saikewicz的疾病是无法治愈的，这样的治疗弊大于利。因此不实施治疗才符合Saikewicz的最佳利益。
5. 同时，根据医生提供的证词：
a) 如果不实施治疗，患者可能会在其周到几个月内死亡，但患者不会受到很大的痛苦。
b) 虽然化疗有很多副作用，但大部分人依然会选择化疗
c) 根据Saikewicz的年龄和身体状况，若实施化疗，有30%-40%的可能可以延长他2-13个月的生命，但是不可能完全治愈
d) 虽然无法若不接受化疗Saikewicz能活多久，但很可能接受化疗能让他活得更久一点。
e) 基于Saikewicz的智力原因，他无法配合化疗
6. 1976年5月13日，法院举办了一场针对这份报告的听证会，参加的人包括提出请求的两个人，法院指定的监护人。同时，法院也听取了两位反对化学治疗的医生的意见。

涉及问题(Issues)

对医学治疗的知情同意权（informed consent to medical treatment), 替代性判断（substituted judgement) 阶段性复查（periodic review) 监护人

判决(Held)

1. 通过收集各方面的信息和证词，法院认为反对治疗的因素主要有：
a) 年龄
b) 无法配合治疗
c) 副作用
d) 病情好转的可能性非常低
e) 治疗带来的痛苦很大，通过治疗所延续的生命的质量比较低
2. 法院认为支持治疗的因素有：
a) 有可能可以延长生命
b) 大多数人会选择化疗
3. 因此，法院认同实施治疗弊大于利，因此法院决定，除法院另有授权，Saikewicz不能被迫接受任何关于白血病的治疗。
4. 同时，该案递交至上诉法院，并向上诉法院提出两个问题：
a) 在合适的情况下，若停止对某人的治疗有可能会缩短这个人的生命，遗嘱管辖法院是否有管辖权要求停止对某人的治疗。
b) 法院对该案的判决是否正确
(Superintendent of Belchertown state school vs. Saikewicz, 373 Mass. 728,735)
5. 上诉法院支持了遗嘱管辖法院的判决
6. 上诉法院指出，本案关注的要点
a) 实体权利的本质：对于有行为能力和没有行为能力的人来说，，拒绝医学治疗这一权利的本质是什么
b) 无行为能力人如何在法律上获得同等的权利：针对那些只用于延续生命而没有康复作用的治疗，无行为能力人是否有权利拒绝，当其因为行为能力缺失而无法自己做决定的时候，应该如何行事这样的权利。
c) 具体的程序和法律标准
(Superintendent of Belchertown state school vs. Saikewicz, 373 Mass. 728,736)
7. 本案发生时社会的医学伦理认为：不应用非常规的治疗延续生命。“康复”并非指生命的存续，而是“无痛苦”的生活。对于没有康复希望的人而言，他们有权拒绝非常规的，仅用于维持生命存续的治疗。（Superintendent of Belchertown state school vs. Saikewicz, 373 Mass. 728, 738)
8. 法院首先确认了实体权利的本质：
a) 案例法中确定了，一个人享有身体不被侵犯的权利。为保护这项权利，每个人都享有对医学治疗的知情同意权。
b) 对医学治疗的知情同意权所保护的范围包括一个人作为人的身份、地位、法律所赋予的自决权（self-determination)、以及未成文的宪法性权利，隐私权。而在Quinlan案中进一步确定了，当一个人自己无法行使隐私权时，该权利可由其监护人行使。（Superintendent of Belchertown state school vs. Saikewicz, 373 Mass. 728,739）
c) 医疗的知情同意权本质是一种自主权和选择权（right to autonomy & choice)
d) 通过对先例的讨论，总结出和知情同意权相关的国家利益有：
i. 保护生命
ii. 保护善意第三方的权利（如未成年的子女）
iii. 防止自杀
iv. 维护医学伦理的完整性
在本案中最重要的是保护生命。法院指出，在维护国家利的同时必须考虑到个人的利益，和维持生命所要付出的代价。生命的价值和意义比应因为国家利益而变得廉价。个人的自决权，隐私权和选择权和维持生命的国家利益是同等重要的。（Superintendent of Belchertown state school vs. Saikewicz, 373 Mass. 728,941）
9. 法院讨论了无行为能力人在何种程度上享有医疗知情同意权：
a) 基于平等的原则，无论一个人是否有行为能力，他都有作为一个人的尊严。所以医疗的知情同意权，以及拒绝治疗的权利也适用于无行为能力人。（ Superintendent of Belchertown state school vs. Saikewicz, 373 Mass. 728,745)
b) 但这项权利并没有完全否认传统的国家亲权的存在。只是“国家亲权”的行使应当最大限度的尊重个人身体完整，个人的意愿和个人的选择。（ Superintendent of Belchertown state school vs. Saikewicz, 373 Mass. 728,745)
10. 法院讨论了无行为能力人的知情同意权该如何实践：
a) 参考Quinlan案：如果可以推定当事人自己也可会作出放弃治疗的决定，则不应该实施治疗。
b) 本案和Quinlan的区别：Ann在丧失行为能力之前有表达过有关的意愿，故其监护人有当事人的主观意愿作为参考。而Saikewicz从来不具有表达意愿的能力，因此不存在可以参考的主观意愿。
c) 法官认为，在这样的情况下，可以通过客观的分析为当事人作出替代性判断。例如，比较当事人对治疗产生的的疼痛的即时感知，和对死亡产生的恐惧的顿感力。(Superintendent of Belchertown state school vs. Saikewicz, 373 Mass. 728,752)
d) 替代性判断的宗旨是尽可能的确定无行为能力的当事人的真实意愿，即假设他有行为能力，考量他可能作出的符合其最佳利益的的选择和决定。以此确保替代性判断尽可能的符合当事人的偏好和利益。(Superintendent of Belchertown state school vs. Saikewicz, 373 Mass. 728,752)
e) 法院特别提出，在判断无行为能力人的‘最佳利益’时，应与同样情形下的有行为能力人作比较。例如，假设一个有行为能力的人会拒绝某项只能维持生命但无助康复的治疗，就不应该认为对无行为能力人实施该治疗符合其“最佳利益”。(Superintendent of Belchertown state school vs. Saikewicz, 373 Mass. 728,747)
11. 在本案中，法院特别考虑的因素：Saikewicz无法理解，预见，或准备治疗带来的副作用和疼痛，因此治疗很可能只能给他带来恐惧和难过。相比之下，Saikewicz对死亡是没有恐惧的。
12. 针对遗嘱管辖法院提出的“生命/生活的价值”，上诉法院否认这是法院在做价值判断，并且指出，判决中所称的‘生命/生活的价值”应理解为，由于病人在依靠治疗所维持的生命中需要忍受极大的痛苦，故生活的质量相对较低。
13. 上诉法院认为，遗嘱管辖法院为当事人作出的替代性判断符合当事人的最佳利益，并且认同假设当事人有行为能力，也会作出相同的决定。故支持遗嘱管辖法院“不实施治疗”的决定。（ Superintendent of Belchertown state school vs. Saikewicz, 373 Mass. 728,754)
14. 法院讨论了替代性判断应遵循的标准和程序：
a) 本案的特点：1)本案不是紧急情形；2）本案的所讨论的治疗只能用以维持生命，延缓死亡，但不能有助康复。
b) 基于本案的情况，遗嘱管辖法院有权在必要的时候指定监护人，且有权决定什么才是当事人的“最佳利益”
c) 在Quinlan中，监护人与医院伦理委员会的讨论是监护人做出最终决定之前的‘强制性程序’。在本案中，法院通过举行听证会，审阅监护人递交的报告及医生的证词，获得了来自各方的信息和建议。但是上诉法院认为，和Quinlan案不同，这些程序并不是强制的。
d) 法院必须讨论每一种有可能的选择，以决定实施治疗是否是符合当事人最佳利益的选择。监护人必须向法院递交分析报告。若法院认可监护人的意见，则应作出相应的实施治疗或停止治疗的决定和要求。（即，法院是最终的决策者）
e) 上诉法院认为，如果可以证明当事人所接受的治疗违背其意愿，监护人应该有权将当事人带离实施治疗的机构。
f) 上诉法院认为，法院的管辖权决定了法院在本案中具有最终决定权，而无需将决定权转移给任何形式的委员会或其他机构。法院有权代表“社会的道德和良心”，这项权力无需也不应转一个其他机构。(Superintendent of Belchertown state school vs. Saikewicz, 373 Mass. 728,757)

关键点(Key point)

1. 替代性判断理论
a) 起源
i. 180年前起源于英国的普通法。是一种允许无行为能力人向他人赠与的制度。在英国，有两种法院托管财产的制度。对于自始无行为能力，且不可能恢复行为能力的人，法院可以完全托管其财产，权限较大。对于暂时无行为能力的人，法院可以暂时或部分托管其财产，权限较小，且在其恢复行为能力的时候托管就会取消。在完全托管的情形中，法院可以为当事人做出赠与财产的替代性决定。后来替代性决定被借鉴到了医疗的知情同意权中。一般适用于非常规的治疗，如绝育，抗精神药物，移除器官，厌恶疗法等。
ii. 在Ex Parte Whitbread 一案中确立了法院可以代替精神紊乱患者做出赠与财产的决定。Lord Eldon认为当法院托管某人的财产时，应该仔细考虑当事人的情况。讨论，假设当事人有能力自主决定，会有怎样的选择。这一理论解决了当事法院面临的一大难题，即缺少相应的授权。在本案中，法官通过主观的分析（subjective analysis)代替了客观的授权，为当事人作出了替代性判断。在本案中法院并不是根据当事人有行为能力时所表达的意愿进行判断的，而是根据普世的，公序良俗的标准（本案中：任何一个人都不会希望自己的家人沦为乞丐）。这个模式类似于英美侵权法中设立的合理人标准（reasonable person)。批判这个模式的人认为，在该模式下，是将法官的判断强加到当事人身上，而不是为当事人作出替代性判断。不利于考虑到当事人所处环境的每一个细节（例如，若当事人与家人有矛盾）。
b) 发展1：替代性决定的依据
i. Whitbread案以后，Lord Chancellor 认为可以通过当事人失去行为能力之前所表达的意愿可以作为一个行为证据（performance evidence/ evidentiary requirement)，以此来推断其可能做出的决定。这一模式在In re Frost中被采纳，美国法院也在In re Willoughby案中采纳这一模式。这两个案子都涉及财产处分。
ii. 在Strunk v Strunk 一案中，替代性判断理论被用于医疗的知情同意权（器官捐献）。该案中的当事人自始无行为能力，因此法院采用了‘合理人’模式。
iii. 在In re Storar案中，美国法院采用了行为证据的模式。该案涉及两个人当事人，一个是自始无行为能力，法院拒绝对其意愿进行推断，另一个在有行为能力时表达过相关的意愿，法院以此为行为证据，对他的选择进行了推断，并作出了替代性判断。批判这个模式的人认为，基于平等权，无论一个人是否有行为能力，都应享有医疗的知情同意权，而该模式对自始无行为能力的人造成了歧视。
iv. 在Saikewicz案中，法院没有采用上述两种模式，而是创建了第三种‘监护人报告’模式。即法院指定监护人(guardian ad litem),由监护人对当事人的情况作评估，并递交是否适合实施治疗的报告。法院根据报告，参考其它的信息，建议和证词，为当事人作出替代性决定。

c) 发展2：替代性决策的程序
i. In re Spring案中，Massachusetts高院认为法官不能给监护人授予完全的，最终的决策权(ultimate decision-making authority), 并再次确立了法官才是最终的决策者(substituted judgement can only be made by a judge)
ii. In re Guardianship of Roe案中，法院再次确定了法官是替代性判断的决策者，该权利不能授权给他人。同时，法院提出了做出替代性判断所必需的六个考虑因素：1）事前表达的意愿；2）宗教信仰；3）计划的治疗对家庭的影响；4）可能产生的副作用；5）拒绝治疗的后果；6）治疗的预后。法院要求，针对上述每个考虑因素，都必须有书面的文件，详细讨论支持/反对治疗两方面的意见和证据。同时，法院引入了‘治疗计划’这个概念，认为详细具体的治疗计划更有助于法官做出正确的替代性判断，并有助于减少医疗机构的风险和负担。
iii. Rogers v Commissioner of Department of Mental Health案中，Boston state hospital主张，如果医院已经通过司法程序确定了被收治在医院中的病人不具有行为能力，则这些病人无权拒绝医院对其实施治疗。该主张被法官否决。法官指出，在确定一个人无行为能力作出相关的决策后，法院应针对具体的治疗计划召开听证会，当事人在听证会中英被给予足够的机会发表自己的意见。为此，法院应为当事人指定监护人，以帮助其表达和理解。同时，法院应收集其他专家的意见，各方面的信息和意见都应该汇集到法官的手中。根据上述所有信息，法官应做出是否实施寂寥的替代性判决，并批准一个详细具体的治疗计划。每一个治疗计划都应包括阶段性复查的条款，以确定患者的健康状况，以及治疗是否需要继续或者改变。在本案中，法院已经意识到医学治疗被滥用的危险，因此要求治疗计划必须在监护人的监督下实施，若没有合适的监护人，则应该由法院监督实施。
iv. Guardianship of Weedom案中，法院指出有关治疗的替代性决定必须有明确的时间期限。治疗计划的有效性必须给予患者实际的健康状态，而患者的健康状态很可能发生实质性的变化(substantial change),因此必须通过阶段性复查来确保治疗部位被当事人的意愿或需求。

d) 批判：阶段性复查缺少实体和程序的标准
i. 阶段性复查的目的是为了确定患者的情况是否发生了实质性的改变，以决定治疗计划是否需要改变或停止。但实践中没有详细而具体的标准来确定什么是“实质性改变”。法院最初的替代性判断必须建立在Roe案中确立的六个考量因素之上，但在阶段性复查中，法院并没有被要求再次这六个考量因素。因此难以避免法官的偏见。
ii. 阶段性复查缺少完善的程序要求。例如，实质性改变应由谁举证。
2. 监护人在医疗知情同意权中扮演的角色
a) Saikewicz案，Strunk案，Roe案，Roger案都涉及监护人的问题(法定监护人，无行为能力人的近亲属，相关机构的负责人、医生）。这些案例均确定了：在和医疗知情同意权有关的案例中，法院才是最终的决策者。法院是为当事人做出替代性判断的主体，决定当事人是否接受治疗，以及怎样的行为符合当事人的最佳利益。
b) Saikewicz案，和Roger案确立了监护人在医疗知情同意权案例中扮演的角色：
i. 评估当事人的具体情况，协助法院收集信息
ii. 帮助当事人表达意愿，理解相关的信息
iii. 监督治疗计划的实施


对精神卫生法的影响及应用(Contribution and application)

1. 精神障碍者的医疗知情同意权
a) Saikewicz案及相关的案例，确立了医疗知情同意权的本质，以及这项权利适用于所有人，无论这个人是否具有行为能力。因此也确定了医疗知情同意权适用于精神障碍的人。
b) 针对没有行为能力的人，医疗知情同意权可以通过法院的替代性判断来行使。替代性判断的宗旨是要尽可能符合当事人的意愿，尊重当事人的选择。在替代性判断的模式下，法官需要应用听证会等形式收集全方位的信息和意见，详细考虑每一个有关的因素，提供具体的，书面的信息和资料。为确保医学治疗不被滥用，只有法官可以是做出替代性决定的主体，监护人，医生或其他主体都不能为当事人做替代性决定。同时治疗必须在监护人或法院的监督下实施，并且定时复查治疗是否符合当事人的意愿或需求。虽然替代性判断理论依然存在可以批判的点，但在精神卫生领域，这一理论的应用可以在一定程度上确保精神残障的当事人的意愿和选择得到尊重，避免监护人滥用监护人地位做出侵犯当事人权益的行为。
c) 将相关的案例应用在精神卫生领域，有助于明确法院，监护人，以及精神残障的当事人在与医疗知情同意有关的事项中的地位，权利，和所扮演的角色。
2. 强制治疗及患者的最佳利益
a) 通过确认精神残障的人同等的享有医疗知情同意权，Saikewicz案及相关的案例进一步明确了实施医学强制治疗须满足的条件。再一次重申了，即使有精神残障的当事人已经司法程序被确定为无行为能力人，且被收治在有关的机构中，依然有拒绝治疗的权利。
b) 患者的最佳利益是由法院，而非其他形式的委员会或机构决定。Saikewicz及相关的案例再一次重申了，判断‘最佳利益’须从当事人的角度出发，具体考虑当事人的情况。应用在精神卫生领域，监护人或医生不能基于自己对患者最佳利益的判断而对其实施强制治疗。未经法院决定的‘最佳利益’不能成为实施强制治疗的理由。
3. 监护人所扮演的角色
a) 如前所述，在Saikewicz及相关的案例中，监护人的职责包括：帮助当事人表达意愿，理解相关信息；协助法院收集信息，评估当事人的具体情况；监督治疗计划的实施。这些职责中包含‘监督权力滥用’和‘提供合理便利’的理念。考虑到精神残障的人与未成年人，身体残障的人等其他需要监护人的群体的区别，可以讨论，相比起传统监护人制度，形成于这些案例中的监护人制度能更有针对性的保护精神残障的人的利益和需求。
b) 同时结合CRPD中提出的‘支持性决策’模式，可以讨论，在这些案例中所形成的监护人制度是否可以成为传统的监护人制度与“支持性决策”模式的过渡；或是，通过解释，监护人制度本身可以有效的过渡到“支持性决策”模式。
4. 阶段性复查：Saikewicz及相关案例的另一个贡献是引入了阶段性复查这一制度，即强制实施的医学治疗应有明确的期限，定期复查患者的健康状况，以确定治疗是否需要继续，或改变。基于精神障碍的特殊性和多变性，这一制度对于精神卫生领域的重要性已在学术讨论中被广泛认可，并在一些国家被写入相关的立法。


其他

参考文献：
1.Superintendent of Belchertown state school vs. Saikewicz, 373 Mass. 728

2.Peter Skinner, Tipping the Scales: How Guardianship of Brandon Has Upset Massachusetts' Balanced Substituted Judgment Doctrine, 40 B.C.L. Rev. 969 (1999)

3.Ex Park Whitbread, 35 Eng. Rep. 878, 878-79 (Ch. 1816).

4.In re Frost, 5 L.R.-Ch. 699, 701, 702 (Ch. App.1870)

5.Storar v. Storar, 420 N.E.2d 64,72-73 (N.Y.1981).

6.Guardianship of Roe, 421 N.E.2d 40, 51 (Mass. 1981).

7.Strunk v. Strunk, 445 S.W.2d 145, 148 (Ky. 1969);