临床执业医师操作考试

zhangheng1020UID: 2130513

四、颈 部

     颈部检查包括颈部外形、姿势、运动、血管、淋巴结、甲状腺及气管。颈部检查方法主要为视诊与触诊，有时需听诊。诊疗室内光线要充足，环境要安静。被检者通常取坐位，松解颈部衣扣，充分暴露颈部和肩部。检查者动作宜轻柔。

    （一）颈部血管检查

    颈部血管检查主要是颈静脉和颈动脉，注意颈静脉有无显露、充盈或怒张，观察颈动脉、颈静脉有无搏动，并在颈部大血管区听诊有无杂音。

    （二）甲状腺检查

    正常甲状腺峡部位于环状软骨下的气管环上，两侧叶向后围绕气管两侧，部分被胸锁乳突肌覆盖，两侧对称，质地柔软。

    视诊 观察甲状腺的大小和对称性，被检者头轻度后仰，然后喝口水或做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动。

    触诊 当视诊不能确定轮廓及性质时，可借助于触诊。甲状腺触诊方法有:

    1.从后方触诊甲状腺 检查者位于被检者身后，双手拇指置于被检者颈后部，其余四指绕至颈部前下方，示指和中指尖于环状软骨下方触诊甲状腺峡部，检查右叶时请患者头微侧向右方，检查者以左手指将甲状腺轻推向右侧，以右手触摸甲状腺右叶的大小、形状、质地，有无结节、压痛及震颤。再用同样方法检查左叶甲状腺。

    2.从前面触诊甲状腺 检查者立（坐）于被检者对面，检查右叶时患者头略向右倾，检查者以右手大拇指将甲状腺推向右侧，用左手拇指触摸甲状腺右叶，换手检查左叶。亦可用单手触诊，检查右叶时，检查者以左手拇指置于环状软骨下气管左侧，将甲状腺推向右侧，其余三指触摸甲状腺右叶。再用右手检查左叶。当触及肿块时，嘱被检者咽口水，若肿块随吞咽上下移动，证实为甲状腺肿块，可借此与颈前其他肿块相鉴别。听诊发现甲状腺肿大时，应以钟型听诊器置于甲状腺上进行听诊。甲状腺功能亢进时，由于甲状腺动脉血流加速，可听到连续性或收缩期血管杂音。
（三）气管检查

    被检者取端坐或仰卧位，头部摆正，两肩等高，使颈部处于自然正中位置。检查者将右手示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，中指于胸骨上窝触到气管，观察中指与示指和环指间距离，正常人两侧距离相等，气管居中。

[ 本帖最后由 zhangheng1020 于 2006-7-4 22:43 编辑 ]

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不知道是该同情你还是佩服你,汗呐

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五、胸  部

     胸部是指颈部以下和腹部位以上的区域。前胸较短，背部较长。胸部检查应在温暖和光线充足的环境中进行，被检查者采取坐位或卧位，尽可能暴露全部胸部。然后按视、触、叩、听的顺序进行。先检查前胸和侧胸部，再检查背部。应尽量减少患者变动体位的次数。

    （一）胸部的体表标志
    胸部体表的一些骨骼标志、自然陷窝和人工划线或分区可用来标记胸部脏器的位置和轮廓，也可用描述体征的位置和范围，还可以用于记录穿刺或手术的部位，因此掌握这些体表标志十分重要。

    1.主要自然陷窝
    1）腋窝（左、右） 为上肢侧与胸壁相连的凹陷
    2）胸骨上窝 为胸骨柄上方的凹陷部，正常人气管位于其后。
    3）锁骨上窝（左、右） 为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺肺尖的上部。
    4）锁骨下凹（左、右） 为锁骨下方的凹陷部、下界为第3前肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。

    2.主要骨骼标志
    1）胸骨上切迹 位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。
    2）胸骨柄 为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则于胸骨体相连。
    3）胸骨角又称Louis角 为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分别与左右第2肋软骨连接。
    4）肋骨 共12对，肋骨除锁骨和肩胛骨掩盖部分外，大多能在胸壁扪及。第11和12肋骨不与胸骨相连，称为浮肋。
    5）肋间隙 为两个肋骨之间的空隙。
    6）剑突 位于胸骨体下面，呈三角形，其底部与胸骨体相连。
    7）肩胛骨 位于后胸壁第2～8肋骨之间。肩胛骨呈三角形，其下部尖端为肩胛下角。被检查者取坐位或直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志。或相当于第8胸椎的水平。
    8）肋脊角 为12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管所在的区域。

    3.人工垂直划线标志和分区
1） 前正中线 为通过胸骨正中的垂直线。即胸骨柄上缘的中点到剑突中央的垂直线。
2） 锁骨中线（左、右） 为通过锁骨的肩峰端与胸骨端中点的垂直线。
3） 胸骨线（左、右） 为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。
4） 腋前线（左、右） 为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下垂直线。
5） 腋后线（左、右） 为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下垂直线。
6） 腋中线（左、右） 为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
7） 肩胛线（左、右） 为双臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平行的垂直线。
8） 后正中线 为通过脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。
9）肩胛上区（左、右） 为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。
10）肩胛下区（左、右） 为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。
11）肩胛间区（左、右） 两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。
12）肩胛区（左、右） 为肩胛冈以下肩胛下角以上、肩胛骨内缘以外的区域。

    （二）胸壁检查方法
    胸壁检查主要通过望诊和触诊进行。应注意胸廓形态有无异常或畸形，以及皮肤、血管、肌肉和骨骼的情况。重点检查以下内容:

    1.视诊
    1）胸廓形态
    （1）正常人胸廓两侧基本对称，额状面呈椭圆形。双肩对称，锁骨前突，锁骨上下凹陷。成人胸廓前后径与左右径之比为1∶1.5。
    （2）异常胸廓常见有:
     扁平胸:胸廓扁平，前后径不到左右径的一半。
    桶状胸:胸廓前后径增加，前后径与左右径几乎相等，或超过左右径，呈圆桶状。
    佝偻病胸:多见于儿童，由佝偻病所致。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。
    脊柱畸形引起的胸廓改变:由于脊柱严重前凸、后凹、或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。
    胸廓一侧变形或局部隆起:由于一侧胸腔大量积液或主动脉瘤等，使胸廓局部膨隆。

    2）胸壁皮肤 注意胸壁皮肤是否苍白，有无出血点和黄染。正常胸壁静脉不易看见，看到胸壁静脉必须检查血流方向。找一根上下走行较直无侧支的静脉，用食指和中指压迫血管并分别向两侧推移，使两手指之间一段缺血塌陷，然后放松压迫上端血管的手指。如血管迅速被血流充盈，证明血流由上而下，可能有上腔静脉阻塞。反之，如放松压迫下端血管的手指，血流迅速充盈血管，说明血流由下而上，提示下腔静脉阻塞。

    2.触诊
    1）水肿 仰卧位时，水肿往往在背部。用手指轻压皮肤，可见到凹陷性水肿。
    2）皮下气肿 气体积存于皮下组织称为皮下气肿，以手按压皮肤，能感到气体在皮下组织中移动，有类似握雪的感觉。
    3）压痛 正常情况下胸廓无压痛。如有压痛，注意有无肋骨骨折、胸壁软组织炎等疾病。

（三）乳房检查方法
被检查者采取坐位或仰卧位均可，一般先作视诊，再作触诊。
    1.视诊
正常儿童和男子乳房较小，乳头位于锁骨中线第4肋间隙处。正常女性乳房在青春期逐渐增大呈半球状，乳头较大呈圆柱状，乳头和乳晕色泽较深。
    1）对称性正常女性两侧乳房基本对称。
    2）乳房皮肤 注意皮肤颜色、有无瘢痕、色素沉着和溃疡等。
    3）乳头 乳头的位置大小是否对称及仔细检查乳头是否有分泌物。
    2.触诊
被检查者取坐位，两臂下垂或双手高举过头或双手叉腰。先查健侧，再查患侧。检查者的手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，作旋转式来回滑动。检查左乳房从外上开始顺时针方向进行;检查右侧乳房则沿逆时钟方向进行。为了记录异常发现的部位，以乳头为中心作一垂直线和水平线，将乳房分为外上、外下、内下、内上四个象限。检查时还应注意其硬度和弹性，有无压痛及包块。

（四）肺和胸膜检查方法
    1.视诊
呼吸运动是通过膈肌和肋间肌的活动完成。正常成人男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部和腹壁动度较大，形成腹式呼吸。女性呼吸则以肋间肌运动为主，形成胸式呼吸。
    检查时应注意呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律、并注意胸两侧呼吸运动是否对称。

    2.触诊
    1）胸廓扩张度 一般在胸廓前下部检查，因为该处呼吸运动度最大。检查者双手置于被检查者胸廓前下部对称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，手掌和其余4手指置前侧胸壁。嘱被检查者作深呼吸，比较两手的动度。
    2）语音震颤 语音震颤是受检查者发出声音，声波沿气道传到肺泡，并通过胸壁使检查者的手掌感到震动，故又称为触觉语颤。
    检查方法:检查者将双手掌尺侧缘放在胸壁的对称部位，然后嘱受检查重复发出“yi”的长音，或者发出“1、2、3”，比较两手掌感受的震颤。语音震颤的强弱受到发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄以及气道通畅程度的影响。男性、成人和消瘦者比女性、儿童和肥胖者为强，前胸上部比下部强，右上胸比左上胸强。
    3）胸膜摩擦感 正常人胸膜腔内有少量液体起润滑作用，故呼吸时胸壁扪不到摩擦感。胸膜炎症使表面粗糙，当被检查者呼吸时检查者可用手掌触诊，若有皮革相互摩擦感觉，称为胸膜摩擦感。一般在胸廓前下侧部容易触及，因为该处胸廓活动度最大，深吸气末尤其明显。

    3.叩诊
    1）叩诊方法 受检查取坐位或卧位，放松肌肉，两臂下垂，呼吸均匀。检查顺序为从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。
    （1）间接叩诊 检查者以左手中指为板指，平贴肋间隙，并与肋骨平行。但在叩肩胛区时，板指可以与脊柱平行。叩诊用右手中指指端叩击板指第2节指骨前端，每次叩2～3次。叩击力量需均匀，轻重适当。
    （2）直接叩诊 检查者将右手2～4指并拢，以其指腹对胸壁进行直接拍击，以了解不同部位的声音改变。
    在叩诊时应进行上下、左右对照。叩诊主要是腕关节和掌指关节运动，肩关节和肘关节应尽量不动。
    2）正常胸部叩诊音 叩诊音与肺泡含气量、胸壁厚薄、以及邻近器官有关。正常肺叩诊音为清音，但各部位略有不同。前胸上部较下部稍浊;左上肺叩诊较右上肺叩诊稍浊;左侧心缘稍浊;左腋前线下方因靠近胃泡叩诊呈鼓音;右下肺受肝脏影响叩诊稍浊;背部较前胸稍浊。
    3）肺的叩诊
    （1）肺尖部 叩诊方法:自斜方肌前缘中央开始，逐渐叩向外侧和内侧，直至清音变浊为止。正常人其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。两者之间距离即肺尖的宽度，正常为5～6cm。
    （2）肺前界 正常人右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4至第6肋间隙处相当于心绝对浊音界。
    （3）肺下界 正常人平静呼吸时肺下界锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10肋间隙。
    （4）肺下界移动度 相当于深呼吸时横膈移动范围。首先叩出平静呼吸时肺下界，然后嘱受检查者作深吸气并且屏住气，同时向下叩肺下界，做一标记。待受检者恢复平静呼吸后再嘱其作深呼气，并且屏住，再叩肺下界。深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度。检查肺下界移动度一般叩肩胛线处，也可叩锁骨中线或腋中线处。正常人肺下界移动度6～8cm。

    4.听诊
受检查者取坐位或仰卧位，口微张开以免空气通过口唇发出声音，保持呼吸均匀。从肺尖开始由上而下、从前胸到侧胸再听背部，应左右、上下进行对比。发现异常时可嘱受检者深呼吸或咳嗽再听诊，注意有无变化。
    1）正常呼吸音
    （1）支气管呼吸音 为呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，如同将舌抬起经口呼气所发出的“ha”的声音，该声音吸气相短呼气相长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。
    （2）肺泡呼吸音 为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。吸气时气流经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡的这种弹性变化和气流的移动形成肺泡呼吸音。肺泡呼吸音很像上齿咬下唇吸气时发出的“Fu”的声音，为一种柔软吹风样性质，该声音吸气相比呼气相声音较响，音调较高且时间较长。正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。
    正常人的肺泡呼吸音的强弱与呼吸深浅、肺组织弹性大小、胸壁厚薄以及受检查的年龄性别有关。肺组织较多且胸壁较薄的部位肺泡呼吸音较强，如乳房下部、肩胛下部和腋窝下部，而肺尖和肺下边缘则较弱，矮胖者肺泡呼吸音较瘦长者为弱。男性肺泡呼吸音较女性强。儿童肺泡呼吸音较老年人强。因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性，而老年人肺泡缺乏弹性。
    （3）支气管肺泡呼吸音 又称混合呼吸音，兼具支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。吸气音与肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音与支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低，时间较短。正常人在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可听到支气管肺泡呼吸音。其他部位听及支气管肺泡呼吸音提示有病变存在。

    2）语音共振
语音共振与语音震颤产生机制与检查方法相似，但前者凭听觉感受，后者凭触诊感受的振动，故前者更为灵敏。语音共振检查时嘱受检查者发出“yi”长音或发出“1、2、3”，同时用听诊器听语音，听诊时应上下左右比较。正常人听到的语音共振音节含糊难辨，语音共振增强时强度和清晰度均增强。若受检者用耳语发音，用听诊器可以在胸壁上听到极微弱的音响，称为耳语音。

    5.异常呼吸音
    1）异常肺泡呼吸音
    （1）肺泡呼吸音减弱或消失 可在局部、单侧或双肺出现。肺泡呼吸音减弱或消失可见于肺泡通气量减少、气体流速减慢或呼吸音传导障碍。
    （2）肺泡呼吸音增强 双侧肺泡呼吸音增强是肺泡通气量增强或气体流速加快所致。单侧肺泡呼吸增强见于单侧肺部病变引起呼吸音减弱，而健侧肺可以代偿性增强。
    （3）呼气音延长 肺泡弹性回缩力减弱或下呼吸道阻力增加造成呼气延长。
    （4）粗糙性呼吸音 支气管粘膜水肿或炎症，使内壁不光滑或狭窄，气流通过不畅所形成。
    （5）断续性呼吸音 肺部局部的炎症或支气管狭窄，气体不能均匀地进入肺泡，可引起呼吸音断续，有不规则的间歇，又称齿轮样呼吸音，多见在肺尖，由肺结核或肺炎引起。但在寒冷、疼痛或精神紧张时，呼吸肌发生断续的不均匀收缩，也可听到断续性肌肉收缩附加音。但后者与呼吸运动无关，应与断续性呼吸音鉴别。
    2）异常支气管呼吸音
如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸者，或称管状呼吸音。常见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。
    3）异常支气管肺泡呼吸音
若正常肺泡呼吸音的部位听到支气管肺泡呼吸音即为异常支气管肺泡呼吸音，系由于肺实变区与正常肺组织掺杂或者肺实变区被正常肺组织遮盖所致。

    6. 音  音是呼吸音之外的附加音，分为干 音和湿 音两种。
    1）干 音
干 音由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道所发出的声音。病理基础为气道粘膜充血水肿、分泌物增加、平滑肌痉挛、管腔内异物、肿瘤、肉芽肿以及管壁外淋巴结或肿瘤压迫等。
    干 音在吸气相与呼气相都能听到，但呼气相尤为明显，持续时间较长，声音响度和性质容易改变，部位也易变换。低音调的干音称为鼾音，如同熟睡中的鼾声，多发生于气管或主支气管。高音调的干 音起源于较小的支气管或细支气管，类似于鸟叫、飞箭或哨笛音，通常称为哮鸣音。
    2）湿 音
湿 音是由于气流通过气道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音，故称水泡音。也有认为是气道因分泌物粘着陷闭后，在吸气时重新张开所发出的声音。
    湿 音多见于吸气相，也可见于呼气早期，时间短暂，连续多个，部位较恒定，性质不易变化，中小水泡音可以同时存在，咳嗽后可出现或消失。
    湿 音的响度与病变周围组织对声音传导性有关。如肺实变或空洞共鸣，湿音便响亮;如病变周围有较多正常肺组织， 音响度便减弱。
    湿 音可分为大、中、小水泡音。大水泡音发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于吸气早期。中水泡音发生于中等大小支气管，多出现于吸气中期。小水泡音发生于小支气管，多在吸气后期出现。捻发音是一种极细而又均匀一致的湿音，多出现于吸气末，如同用手指在耳旁搓捻一束头发所发出的声音。系细支气管壁或肺泡壁因分泌物粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气所发出的声音。但深呼吸数次或咳嗽后，便会消失。
    7.异常语音共振
语音共振增强或减低的临床意义同语音震颤增强或减弱。嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。在病理情况下，根据听诊音的差异可分为支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音。
    8.胸膜摩擦音
正常胸膜表面光滑，胸膜腔内有少量液体起润滑作用，因此呼吸时胸膜活动并不发生音响。当胸膜发生炎症时，由于纤维素渗出，表面粗糙，呼吸时可听到脏层和壁层胸膜摩擦的声音。胸膜摩擦音的性质和响度与胸膜病变有关，有的柔软细微，如同丝织物的摩擦声;有的粗糙，如同搔抓音。
    胸膜摩擦音吸气和呼气相均可听到，以吸气末或呼气开始最为明显，屏气即消失。深呼吸或听诊器胸件加压时，摩擦音增强。摩擦音可在短时间内出现、消失或复现，也可持续数日或更久。胸膜摩擦音可发生于胸膜任何部位，但最多见于腋中线下部胸膜移动度较大部位。当胸水增多使两层胸膜分开时，摩擦音可消失。在胸水吸收过程中，两层胸膜接触时摩擦音又可出现。
    （五）心脏检查方法与内容
    尽管近代诊断技术的发展日新月异，但在心脏病的诊断中，用望、触、叩、听方法进行检查仍然具有非常重要的作用。检查心脏时被检查者可取坐卧、坐卧位或仰卧位，必要时取其他体位如左侧卧位、前倾坐位等。
    1.视诊
    （1）胸廓 在某些先天性心脏病患者，由于儿童期即已患心脏病，心脏明显增大可致心前区胸廓隆起称心前区隆起。成人有大量心包积液时可见心前区饱满。严重的胸廓畸形如鸡胸、脊柱严重变形等可影响心脏功能。
    （2）心尖搏动 指心脏收缩时在左下前胸壁可见的局部搏动。正常人的心尖搏动一般位于左第五肋间锁骨中线内0.5～1cm处，范围2～2.5cm。但在约1.3的正常人中尚不能在体表看到心尖搏动。
    在病理情况下心尖搏动可有位置、范围、强度、节律和频率等的变化，除心脏本身的病变外，胸部甚至腹部的疾病都可影响心尖搏动。如在左心室肥大、甲状腺功能亢进或发热等情况下心尖搏动可增强;而在心肌炎、大量心包积液、左侧胸腔积液时心尖搏动可弥散并减弱或消失。
    （3）大血管搏动 升主动脉扩张、主动脉瘤、肺动脉扩张时可在胸骨两侧第二肋间处（心底部）或其他相应的部位见到搏动。

    2.触诊
触诊方法是检查者先用右手全掌开始检查，置于被检查者心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。也可用单一示指指腹作最后确认心尖搏动位置。
    1）心尖搏动 当视诊看不到心尖搏动时可借触诊检查，除能了解心尖搏动的部位、范围、频率和强度外尚可借助触诊心尖搏动来确定震颤、杂音出现的时间。
    2）震颤 指检查者用右手掌尺侧缘接触被检查者心前区胸壁时感到细而快的震动感，犹如用手触睡眠中猫胸部时的感觉，故又称“猫喘”。
    3）心包摩擦感 心包摩擦是心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传致胸壁所致，常在胸骨左缘第4肋间可以触及。

    3.叩诊
叩诊的目的在于确定心脏（包括所属的大血管）的大小、形状及其位置。
    1）叩诊方法 以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位;当受检查者取坐位时板指与肋间垂直，若受检者为平卧位则板指与肋间平行;以右手中指借右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。
    2）叩诊顺序 通常的顺序是先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。
    3）正常心脏浊音界 心脏叩诊呈实音（绝对浊音），而心脏被脏遮盖的部分叩诊呈相对浊音。叩诊心脏的右侧心界，从肝浊音界的上一肋间开始，叩诊心脏的左侧心界时，则从心尖搏动所在的肋间开始，自下而上、由外向内。在沿肋间隙由外向内叩诊时，清音逐渐变成浊音，此为心脏的相对浊音界，表示已到达心脏的边界，反映心脏的实际大小;继续向内叩诊，浊音逐渐变为实音，此为心脏的绝对浊音界，表示已到达心脏不被肺脏遮盖的部分。
     心浊音界受多种因素的影响，如心脏本身病变或移位及胸膜、肺、心包、纵隔甚至叩诊力量等心脏以外的因素均可影响其大小，因此叩诊测量心脏大小时应与扪诊心尖搏动的发现结合起来考虑。

    4.听诊 心脏听诊是心脏物理诊断中最重要的组成部分，也是较难掌握的方法。通过听诊可获得心率、节律、心音变化和杂音等多种信息，不仅可提供解剖诊断，还可作出病理生理分析。因此，心脏听诊非常有助于心血管疾病的诊断与鉴别诊断。
    4）部位与方法
    （1）听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。传统的有5个听诊区，它们分别为:①二尖瓣区:位于心尖搏动最强点，又称心尖区;②肺动脉瓣区:在胸骨左缘第2肋间;③主动脉瓣区:位于胸骨右缘第2肋间;④主动脉瓣第二听诊区:在胸骨左缘第3肋间;⑤三尖瓣区:在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
    （2）听诊步骤 一般从心尖搏动处开始听诊，逐渐移到胸骨下端左侧，再沿胸骨左侧逐一肋间向上听诊至左第2肋间后再移至胸骨右缘第2肋间。也可在心底部先听诊，此时听诊步骤与上述相反。或者按瓣膜病变好发部位的次序进行，即二尖瓣区、主动脉瓣第一听诊区、主动脉瓣第2听诊区、肺动脉瓣区、三尖瓣区。
    （3）听诊器的选择与使用 听诊器包括胸件、连接管和耳件。耳件应适合检查者的外耳孔大小及外耳道的方向。连接管在保证检查者方便并与病人有适当距离的前提下应以短为宜。胸件应包括钟型和膜型两种，钟型者易听清低调的心音和杂音，如第3、4、心音及二尖瓣狭窄时的杂音，膜型者则易听清高调的杂音和肺部音。为避免遗漏低调的心音、杂音，听诊时最好先用钟型头听诊，再用胸件轻压胸壁听诊。
    （4）被检查者体位 为防止漏听杂音应常规在病人坐位、平卧位时听诊。疑有二尖瓣狭窄者，嘱其取左侧卧位进行听诊，疑有主动脉瓣关闭不全，宜取坐位且上身前倾。
    2）听诊内容
   （1）心率 指每分钟的心跳次数。计数心率应至少听诊1分钟，尤其在心律不整齐时，不能以计数周围动脉的搏动次数来替心率。通常心率是指静息时的心率，如心率快于100次/分应嘱被检查者静坐（卧）5～10分后再计数。正常人心率范围为60～100次/分，大多数在70～80次/分，女性稍快，老年人偏慢，3岁以下儿童多在100次/分以上。
    （2）心律 指心脏跳动的节律。正常的心跳节律是规整的，部分健康人尤其是儿童和青年有与呼吸有关的窦性心律不齐（一般无临床意义），表现为吸气时心率快而呼气时心率慢。
    听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动。期前收缩时可闻到在规整心跳的基础上出现提早的心跳，此心跳的第一心音常增强，而其后的心跳间隙常延长。每次窦性心搏后都有一次期前收缩时听诊呈二联律;每二次窦性搏后有一次期前收缩时，听诊则呈三联律。心房颤动时心律完全不规则且第一心音强弱不等，并常有脉率少于心率的现象。
    （3）心音 正常一次心搏的心音，在心音图记录可有四个成分，依次为第一、二、三和第四心音，临床记录中用S1 、S2 、S3 、S4 表示。听诊时一般只能听到S1 和S2 ，部分儿童和青少年有S3 ，通常听不到S4 ，如听到第四心音，多数属病理情况。
    （4）异常心音 ①心音响度改变:心音的响度受一些生理或病理情况的影响可发生变化，如运动、情绪激动、发热、贫血时心音可变响，而急性心肌梗死、重症心肌炎、心包积液等可使心音减弱，心脏外的因素常可使心音减轻，如肥胖、肺气肿、左侧胸腔积液等。在某些病理情况下心音的响度改变只发生在第一心音或第二心音;②心音分裂 正常时左右心室的收缩舒张活动并不同步，左室略领先于右室，收缩期二尖瓣的关闭稍早于三尖瓣，而舒张期主动脉的关闭较肺动脉瓣稍早，一般情况下，这种差别人耳不能分辨，听诊时仍为单一的第一心音和第二心音。当这种不同步的时距加大（>0.04秒）时，即瓣膜关闭的时间差增加时可出现听诊的心音分裂;③音质改变 当音质如同，且心率较快，舒张期缩短而时限接近收缩期时，心音听诊如钟摆状，称之钟摆律，又叫胎心律。见于严重心肌病变时。
    （5）额外心音 第一心音和第二心音外心音称额外心音，可出现在收缩期或舒张期。收缩期额外心音有收缩期喷射音、收缩中、晚期喀喇音。舒张期额外心音有病理性第三心音、病理性第四心音、二尖瓣开放拍击音、心包叩击音和医源性额外音（人工瓣膜和安置人工起搏器后的额外音）。
    （6）心脏杂音 与心音不同，杂音是一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的心音以外的混杂音。杂音的不同特性，对某些心脏病有重要诊断价值。
    听到一个杂音，应根据其出现的时间、起源的部位、传导方向、性质、强度及与呼吸、体位变化的关系等来判断它的临床意义。
①收缩期杂音:出现收缩杂音的常见心脏病变（见表）
病 变
杂音特点
伴发表现
临床意义
二尖瓣关闭不全
部位:心尖部时间:全收缩期传导:左腋下强度:柔和至响亮。响亮时常伴震颤音调:中到高 性质:吹风样影响因素:吸气时杂音不增强
第一心音常减弱，心尖部出现第二心音反映左室容量负荷增加，其他:左心室扩大的体征
风湿性心脏病、特发性二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、左心室内扩大等

三尖瓣关闭不全
部位:胸骨左下缘
时间:全收缩期
传导:胸骨右侧和剑突区。可能到左锁骨中线，但不到腋下
强度:变化不定
音调:中等
性质:吹风样
影响因素:吸气时杂音响度增强
有时可在胸骨左下缘闻及第三心音
其他:右心室扩大的体征
右室衰竭、扩张，导致三尖瓣环的相对性扩大

室间隔缺损
部位:左第3、4和5肋间
时间:全收缩期
传导:广泛
强度:响亮，伴震颤
音调:高
性质:常较粗糙
由于杂音响亮，第二心音常较模糊
可有肺动脉瓣第二音亢进
先天性

主动脉瓣狭窄
部位:胸骨右缘第2肋间
时间:收缩中期
传导:颈部，有时可向胸骨左缘下端、心尖部传导
强度:有时可响亮并伴震颤
音调:中等
性质:粗糙
影响因素:坐位上身前倾时明显
主动脉瓣第二音减弱，并延长，有时可以有第二心音的逆分裂;先天性心脏病病人中可听到收缩期的喀喇音
其他:左心室扩大的体征
风湿性心脏病、先天性或退行性病变等

肺动脉瓣狭窄
部位:胸骨左缘第2肋间
时间:收缩中期
传导:响亮时，可传向左肩、左颈
强度，不定，响亮时可伴震颤
音调:中等
性质:粗糙
肺动脉瓣第二音减弱，可有明显的第二心音分裂，在收缩早期可及喀喇音其他:可有右心室扩大的体征
先天性多见，多发生于儿童

②舒张期杂音:舒张期杂音几乎总提示为心脏病变。最常见的有主动脉瓣关闭不全的舒张早期递减型杂音、二尖瓣狭窄的舒张早或晚期隆隆样杂音（见表）。

病 变
杂音特点
伴发表现
临床意义

主动脉瓣关闭不全
部位:胸骨左缘第2和4肋间
时间:舒张早期
传导:心尖，可能传到胸骨右缘
音调:高
性质:吹风样
影响因素:坐位上身前倾并呼气后屏气最清晰
在反流严重时出现第三心音或第四心音
脉压增加并可闻及舒张期杂音
其他: 左心室扩大的体征、周围血管体征
风湿性心脏病、感染性心内膜炎、主动脉根部扩张的主动脉瘤等

二尖瓣狭窄
部位:心尖部
时间:舒张早期或晚期
传导:较局限
强度:1～4级
音调:低
影响因素:左侧卧位、呼气末增强
第一心音增强，在第二心音后杂音前可闻及开瓣音; 若有肺动脉高压，可闻及肺动脉瓣第二音增强并分裂。部分病人可有肺动脉瓣区舒张期杂音其他:有右心室扩大的体征，心影呈“梨形”
风湿性心脏病


    三尖瓣狭窄时，可在胸骨下端左缘闻及舒张期隆隆样杂音，临床罕见。

    ③连续性杂音:动脉导管未闭时，主动脉内的血压无论在收缩期还是在舒张期都高于肺动脉，因此在心脏搏动的整个周期中，血液不断从主动脉经过未闭的动脉导管注入肺动脉，产生湍流形成杂音。可在胸骨左缘第2肋间隙及其附近区域听到一连续、粗糙类似机器转动的声音，又称机器声样杂音。连续性杂音也见于动静脉瘘。连续性杂音有别于同一瓣膜同时在收缩期和舒张期出现的双期杂音，应注意加以区分。

    （6）心包摩擦音 在心包炎症时，由于炎症渗出使心包的脏层、壁层粗糙，在心脏收缩和舒张时相互摩擦，产生一种音质粗糙的表浅的声音，称为心包摩擦音。可出现在收缩期和舒张期，其发生与心脏活动有关，而与呼吸无关。借此可与胸膜摩擦音鉴别。该音在胸骨左缘第3、4肋间隙处可以听见，在坐位、前倾、屏住呼吸时更为明显。

    （六）血管检查方法与主要内容
    1.脉搏 动脉血管内的压力随着心脏节律性的舒缩而升降，从而血管壁也相应地出现一次次的扩张和回缩，称为动脉脉搏，简称脉搏。
    检查脉搏时，必须选择较浅表的动脉，一般用桡动脉，在某些情况下需检查颈动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉甚至颞浅动脉、耳前动脉等。通常用示指、中指、无名指的指腹，平放于桡动脉的近手腕处，轻压至感觉搏动最强。检查时要注意两侧对比，必要时还要做上下肢脉搏对比。
    （1）频率 每分钟脉搏搏动的速率称为脉率。一般脉率与心率是一致的，因此可使心率增快的因素均可增加脉率，反之亦然。
    （2）节律 脉搏的节律通常是心脏节律的反映。正常人的脉搏节律通常是规则的。如果节律不规则，则应注意与其相关病理状况。
    （3）强弱 脉搏的强弱或大小取决于动脉充盈度和周围血管的阻力，与心搏量和脉压有关。心搏量增加，周围动脉的阻力较小时，脉搏强大，称洪脉，反之，动搏弱小，称为细脉或丝脉。
    2.异常脉搏 临床上常见的异常脉搏有以下几种:
    （1）水冲脉 脉搏骤起骤降，急促有力，多见于脉压增大的情况下。检查时，可紧握被检查者手腕掌面，并将其的手臂高举过头，水冲脉可明显触知。常见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等疾病。
    （2）交替脉 为一种节律正常而强弱交替出现的脉搏，这是由于心室的收缩强弱交替所引起。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死等。
    （3）重搏脉 正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，但较第一个波低，不能触及。在肥厚型梗阻性心肌病等某些病理情况下，此波增高而可以触及，称为重搏脉。
    （4）奇脉 指吸气时脉搏明显减弱或消失。常见于心脏压塞或严重心包缩窄等疾病。
    3.血管杂音 在主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等脉压增大的情况下，可在股动脉和肱动脉处听到枪击音，加压时，可听到收缩期和舒张期听到双重杂音。在甲状腺功能亢进时可在甲状腺部位听到病理性动脉杂音;在动静脉瘘时，可在病变部位听到连续性血管杂音;主动脉瓣狭窄时，可在右侧颈动脉处听到收缩期血管杂音;肾动脉狭窄时，可在腹部脐周、腰背部听到收缩期血管杂音。

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六、腹 部
     腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起膈，下至骨盆，腹部上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。腹部检查应用视诊、触诊、叩诊及听诊四种方法，尤以触诊最为重要。
     （一）腹部体表标志及分区
     为了正确描写体征的部位和范围，常借助于腹部的天然体表标志人为地画线将腹部划分为几个区。
    1.腹部体表标志 常用腹部体表标志如下:
    1）肋弓下缘 由第8～10肋软骨连接形成的肋弓，肋弓下缘是腹部体表的上界。
    2）胸骨剑突 是腹部体表的上界。
    3）腹上角 两侧肋弓的交角。
    4）脐 位于腹部中心，向后投影相当于第3～4腰椎之间。
    5）骼前上棘 是骼嵴前方突出点，是腹部九区法的标志和骨髓穿刺的部位。
    6）腹直肌外缘 相当于锁骨中线在腹部的延续。
    7）腹中线（腹白线） 为胸骨中线在腹部的延续。
    8）腹股沟韧带 是腹部体表的下界。
    9）耻骨联合 两耻骨间的纤维软骨连接，共同组成腹部体表下界。
   10）肋脊角 两侧背部第12肋骨与脊柱的交角。

    2.腹部分区 目前常用以下分法:
    （1）四区法 通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左右下腹部。
    （2）九区法 由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即左、右上腹部（季肋部）、左、右侧腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部（脐部）和下腹部（耻骨上部）。

     （二）检查方法与内容
    1.视诊 进行腹部视诊前，嘱被检查者排空膀胱，取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，充分暴露腹部（从肋弓下缘、剑突至腹股沟韧带和耻骨联合）。室内必须温暖，光线要充足，最好利用自然光线，因为在灯光下常不能辨别皮肤的某些变化，如皮肤黄染等。光源应从头部或侧面射来，这样有利于观察腹部表面隆起、凹陷、蠕动和搏动。检查者应立于被检查者的右侧，自上而下进行全面观察，有时检查者需要将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向观察腹部细小征象。
    腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉和腹壁皮肤等。
    1）腹部外形 应注意腹部外形是否对称，有无全腹或局部的膨隆或凹陷。
    （1）正常腹部外形 在发育营养良好的青壮年和运动员平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面或略为低凹，称为腹部平坦，坐起时脐以下部分稍前凸。
    （2）全腹膨隆 平卧时前腹壁明显隆凸于肋缘与耻骨联合的平面，称为全腹膨隆。
    全腹膨隆时，常需测量腹围，观察膨隆程度和变化。测量方法是让被检查者排尿后，取平卧位，用软尺经脐绕腹一周，所测得周长即为腹围，通常以厘米为单位。
    （3）局部膨隆 腹腔内脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、胃或肠曲胀气，局限性积液、腹壁上肿物等在病变处可见前腹壁局部隆起，称为局部膨隆。应注意膨隆的部位、外形、是否随呼吸或体位而移动、有无搏动等。
    （4）全腹凹陷 仰卧位时见前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面称腹部凹陷。
    （5）局部凹陷 较少见，可见于腹壁疝（白线疝、脐疝、腹股沟疝或切口疝）和手术后腹壁瘢痕。
    2.呼吸运动 正常人腹壁随呼吸上下起伏，即为腹式呼吸运动。
    3.腹壁静脉 正常人腹壁皮下静脉一般不能看见，在较消瘦或皮肤白皙的人常隐约可见。
    4.腹壁皮肤 腹壁皮肤检查包括有无皮疹，色素沉着，腹纹和瘢痕等。并描写其所在部位。
    2.触诊 触诊是腹部检查的主要方法，为了达到满意的腹部触诊，被检查者应排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起稍分开，以使腹肌松弛，作张口平静腹式呼吸，使膈下脏器随呼吸上下移动。检查者应位于其右侧，检查时手掌应保持温暖。触诊一般先从健康部位或从左下腹部开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，逐步移向病变区域。并注意病变区与健康区进行比较，边检查边观察被检查者的反应与表情。对精神紧张或有痛苦者，应给以安慰和解释，亦可边触诊边与其交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张以完成检查。
    1）触诊方法
    （1）浅部触诊 检查者将右手轻轻放在被检查者的腹部，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。
    （2）深部触诊 可用手指掌面由浅入深，逐渐加压以达到深部。深部触诊应使腹壁压陷至少达2cm。当被检查者腹壁较厚或检查者力气较小时，可用左手置于右手背部，两手重叠同时用力加压触诊。
    ①深部滑行触诊:检查者以并拢的右手食、中、无名指末端逐渐触向腹腔内脏器或包块，在被触及脏器或包块上作上下、左右的滑动触摸，以探知脏器或包块的形态和大小。
    ②双手触诊:检查者将左手置于被检查脏器或包块的后腰部，并将检查部位推向右手方向，这样除可起固定作用外，同时又使被检查脏器或包块更接近体表，以利于右手触诊。
    ③深压触诊:用右手的示、中指逐渐深压，以探测腹腔深在病变的部位，或确定腹腔压痛点。
    ④冲击触诊:又称浮沉触诊法。检查时右手第2～4指并拢，并弯曲成70～90角度，置放于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力冲击动作，使腹水在脏器表面暂时移去，脏器随之浮起，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉，这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾、腹腔包块的触诊。
    2）触诊内容
   （1）腹壁触诊
    ①腹壁紧张度:正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称为腹壁柔软。腹部病变者，全腹腹壁紧张度增加或局部腹壁紧张度增加，甚至出现板样强直。
    ②充盈的腹壁静脉检查:有的被检查者腹壁静脉充盈或曲张，此时应检查静脉血的流向。
    检查腹壁静脉的血流方向应选择一段上下走行，没有分支的静脉，检查者将一手的示指和中指并拢紧压在该段静脉上，然后将一手指沿静脉向外推移，使两手指间一段血管缺血坍陷，至一定距离后，放松这一手指，另一指仍紧压不动，如这一段挤空静脉很快充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指一端。再同法，放松另一手指，看静脉充盈速度，即可看出血流方向。
    ③压痛和反跳痛:正常人腹部触压时不引起疼痛，重压时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁和腹腔内病变。检查者用手触诊腹部出现压痛后，手指仍压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时被检查者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦的表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是腹腔内脏器的炎症已累及腹膜壁层的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉而引起剧烈疼痛。
    （2）脏器触诊
    ①肝脏触诊:可采用单手触诊法、双手触诊法和钩指触诊法。单手触诊法:检查者将右手掌平放于被检查者右上腹部，中间三指并拢，掌指关节和腕关节自然伸直，使示指的桡侧缘面向肋缘，或示指与中指的指端指向肋缘，自脐水平线或估计肝下缘的下方开始触诊，自下而上与被检查者的腹式呼吸动作密切配合，呼吸时腹壁松弛下陷，右手手指及时向腹深部加压，吸气时被检查者腹壁隆起，手指向肋缘方向探触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘方向移动，直到触到肝下缘或肋缘为止。双手触诊法:检查者的右手位置同单手法，而用左手托住患者的右后腰，左手拇指置于右季肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁而下移，并限制了右下胸在吸气时扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第二至第五指屈曲呈钩状，嘱被检查者作深而慢的腹式呼吸运动，检查者手指随吸气而更进一步屈曲指关节，这样手指指腹容易触到下移的肝下缘。肝脏触诊的内容有肝脏的大小、质地、表面和边缘状况、压痛、搏动、摩擦感、震颤。正常成人的肝脏质地柔软、触之如噘起之口唇，表面光滑，边缘整齐且厚薄一致，无压痛、搏动、摩擦感和震颤。
    ②脾脏触诊:被检查者取仰卧位，或右侧卧位。仰卧位时被检查者双腿屈曲，取右侧卧位时，右下肢伸直，左下肢屈曲。检查者触诊手法与肝脏触诊手法大致相同，常用单手触诊法、双手触诊法或钩指触诊法，所不同的是双手触诊法时，检查者的左手绕过被检查者的腹前方，手掌置于左后腰，四指自然并拢，触诊的右手平放于髂嵴连线的左侧前腹壁上，手指与左季肋缘垂直，先沿左锁骨中线逐渐向左季肋缘触摸，如未触到，可再沿左腋前线或左胸骨旁线进行检查。钩指触诊法:检查者位于其左肩附近，面向其足部，检查者右手的第2至第5指屈曲成钩状，对着左季肋缘迎触下移的脾下缘。
    正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外能触到脾脏则提示脾肿大。
    触及脾脏时要注意其大小、质地、表面、压痛和摩擦感等。
    脾肿大的描述:临床实际中，常将脾肿大分为轻、中、高三度。深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大;超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大;超过脐水平线或前正中线则为高度肿大巨脾。
    ③胆囊触诊:可用单手滑行触诊法或钩指触诊法检查。
    检查者将左手拇指指腹勾压于被检查者右肋下胆囊点处，其余四指平放于右胸壁，然后嘱被检查者缓慢深吸气。在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用手按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛征阳性，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称Murphy征阳性。
    ④肾脏触诊:检查肾脏一般采用双手触诊法，被检查者可取平卧位或立位。卧位时，触诊右肾，嘱其两腿屈曲，并做较深呼吸，检查者立于其右侧，以左手掌托住其右腰部，并向上推动，右手掌平放在上腹部腹直肌外缘，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。当被检查者吸气时，若能触到光滑圆钝的脏器可能为右肾下极。若用双手夹持肾下极，被检查者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过被检查者前方而托住左腰部，右手掌平放于其左腹直肌外缘，依前法双手触诊左肾。如卧位未触及肾，还可让被检查者站立床旁，检查者位于其侧面作双手触诊。
    ④膀胱触诊:正常膀胱空虚时不易触及，只有当积尿、充盈胀大时才可能触及。检查时一般采用单手滑行触诊法。被检查者取仰卧屈膝位，检查者用右手自脐开始向耻骨方向触摸。
    ⑥腹部包块触诊:除以上主要脏器触诊外，腹部还可能触及一些包块。包括肿大或移位的脏器，炎症包块，囊肿，肿大淋巴结以及肿瘤肿块，肠内粪块等。应注意鉴别，鉴别时应注意其位置、大小、形态、质地、移动度和有无搏动。

    3.叩诊
    1）腹部叩诊音
一般采用间接叩诊法较为可靠。正常情况下，腹部叩诊除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均呈鼓音。
    2）肝及胆囊叩诊
用间接叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。当由清音转浊音时，即为肝上界，又称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。正常人肝上界在右锁骨中线为第5肋间，右腋中线为第7肋间，右肩胛线为第10肋间。肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊确定。正常人在右锁骨中线上肝上下径之间距离为9～11cm。
    肝区叩击痛的检查方法，是检查者将左手掌平置于右胸下部，右手握拳，叩击在左手手背上。正常人肝脏无叩击痛，而在肝炎、肝脓肿者肝区可有叩击痛。
    胆囊位于深处，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊区有无叩击痛，有叩击痛时，是胆囊炎的重要体征。
    3）脾脏叩诊
如同肝叩诊一样采用间接叩诊法。在左腋中线上，上肺区向下叩诊，由清音转为实音，即为脾所在。
    4）胃泡鼓音区叩诊
胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹隆含气所致。检查时在左锁骨中线前胸下部，自上而下作间接叩诊，由肺区清音变为鼓音，即为胃泡鼓音区的上界，再作水平方向叩诊鼓音区大小。
    5）肾脏叩诊
被检查者取坐位或侧卧位，检查者将左手掌平放于肋脊角处，右手握拳用尺侧以轻到中等的力量叩击左手背。
    6）膀胱叩诊
当膀胱触诊不满意时，可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。一般由脐水平线叩向耻骨联合。如发现由鼓音转浊音，且浊音区一直延续到耻骨联合上缘，并隐没于其后，呈圆形浊音区，则可能为胀大的膀胱。
    4.听诊
听诊时被检查者取平卧位，检查者将已温暖的听诊器的胸件置腹壁上，有步骤地在腹部进行全面听诊，听诊主要内容有肠鸣音、振水音、血管杂音、摩擦音及妊娠5个月以上的胎儿心音。
    1）肠鸣音
肠鸣音的听诊应在触诊、叩诊前进行，可以避免外加因素的刺激使肠蠕动发生变化。正常情况下，肠鸣音每分钟4～5次，其声响和音调变异较大，只有靠医生的经验来判定是否正常。肠鸣音每分钟达10次以上，音调高亢响亮，称肠鸣音活跃或亢进，如肠鸣音高亢呈叮当金属声，见于机械性肠梗阻。若持续听诊3～5分钟内，未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失。多见于麻痹性肠梗阻。
    2）振水音
胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。被检查者取仰卧位，检查者用一耳凑近上腹部，或用听诊器胸件置于上腹部，然后用稍弯曲的右手指连续而迅速地冲击其上腹部，如能听到气、液撞击的声音，即为振水音。
    3）血管杂音 腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用，听诊中不应忽视。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音的听诊主要在腹主动脉、肾动脉、髂动脉及股动脉处进行。
    静脉性杂音为连续的嗡鸣声或“潺潺”声，无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重处。此音提示门静脉高压时的侧支循环形成。
   4）摩擦音
正常人腹部听诊不应听到摩擦音。若闻摩擦音应注意其相关的病变。

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七、肛门、直肠、外生殖器

     肛门、直肠、外生殖器的检查是全身体检的一部分，对有指征的被检查者应说明检查目的、步骤、重要性，及可能的不适，以得到其配合。检查时应动作轻柔，仅露出检查部位，其余部位尽量遮盖好。
    对女性作检查时，必须有女医务人员伴同。

（一）检查方法与内容
    1.肛门、直肠 肛门与直肠的检查常能发现很多临床体征，但往往因不够重视而忽略，造成漏诊。
    1）体位
检查时可根据被检查者的具体情况选择适当的体位。如左侧卧位、膝胸位、截石位。
    2）视诊
正常肛门周围皮肤颜色较深，皱褶呈放射状。首先查看肛门周围，有无血、脓、粪便、粘液、瘘口或肿块等。检查者用二拇指按肛门两侧，并将其分开，使肛口外翻，可显露肛裂或痔。嘱被检查者用力摒气，有时可见到内痔、息肉或锐垂的直肠。发现异常可用时钟方式记录其部位。
    3）触诊
对肛门或直肠的触诊称直肠指诊。检查者戴好手套或指套，涂上润滑剂（如液体石蜡油），用右手示指轻轻按摩肛缘，使肛门括约肌松弛，然后将示指慢慢转入直肠。检查肛管直肠的周壁有无触痛、肿块、狭窄，注意肿块大小、质地、表面光滑度、活动度。在直肠前壁男性可扪及前列腺，女性可扪到子宫颈。示指尖有时可触及盆底，注意有无肿大淋巴结。指套取出时，观察有否染上血迹或粘液。
    2.男性生殖器
检查时需暴露下身，先查外生殖器，再查前列腺和精囊。
1）视诊观察阴茎头、尿道口阴茎大小、包皮、冠状沟、阴囊等。
2）触诊
    （1）阴茎 注意阴茎海绵体有无压痛、硬结。
    （2）阴囊 被检查者取立位，两大腿稍分开，检查者将两手拇指放在阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，可作对比。主要检查精索、睾丸、附睾。
    （3）前列腺 前列腺为一有坚韧被膜的附属性腺。嘱被检者取膝胸位或左侧卧位作直肠指诊。检查者带手套，涂润滑油，徐徐插入肛门，前列腺正常时大小如粟子，位于膀胱下方、耻骨联合后，长约2.5cm，表面光滑、坚韧，中间有浅沟为中央沟。
    3.女性生殖器
女性生殖器包括外生殖器与内生殖器，检查时患者需排空膀胱，暴露下身，仰卧于检查台上，小腿屈曲，两大腿外展，检查者需带消毒手套。
    1）视诊 主要观察阴阜、大阴唇、阴蒂、阴道前庭及阴道壁（经阴道扩张器检查）。
    2）触诊 可采用双合诊或下腹部触诊法。主要检查阴道、子宫、输卵管、卵巢。

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九、神经系统
     神经系统功能与结构复杂，从端脑到末梢神经包括许多子系统。每个子系统都有一定的分布部位，主导着一定的生理功能，具有很强的规律性。当神经系统某个或某些部位病变时即引起相关的功能障碍，产生相应的症状及体征，从而可以通过这些症状、体征推断出病变部位所在。因此，在作神经系统检查时，不仅要认真、细致、正确、全面，还要具有相当好的神经系统功能解剖学基础及良好的逻辑思维方法。
    神经系统检查内容包括:脑皮质功能检查、颅神经功能检查及运动系统检查、感觉功能检查、自主神经功能检查。本章主要介绍运动系统中神经反射检查。
    反射依据刺激部位及反射形式的不同而分为浅反射、深反射、病理反射。在神经系统检查中，反射检查最为客观，较少受到被检者主观状态影响，但仍需要被检者完全放松，并在温暖、适宜的环境中进行。
    1.浅反射
刺激不同部位的皮肤或粘膜引起的反射称浅反射。临床上常见的浅反射有角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射等。
    1）角膜反射
嘱被检查者眼向内上注视，检查者用细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检查者角膜，正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。反射弧为三叉神经眼支-桥脑-面神经核。
    2）腹壁反射
被检查者仰卧，双下肢屈曲并拢、放松腹部。用钝针或木签由外向内轻划腹壁。反射作用为该侧腹肌收缩，脐孔略向刺激侧偏移。上、中、下腹壁反射中枢分别为胸髓7～8、9～10、11～12节段。
    3）提睾反射
用钝针或木签由下而上轻划大腿内侧皮肤，可引起同侧提睾肌收缩、睾丸上提。消失或减弱见于同侧椎体束或生殖股神经损害等。
    4）提肛反射
轻划肛门周围皮肤，可致肛门外括约肌收缩。反射消失，提示骶髓第5节段反射弧受损。

    2.深反射
指以叩击骨膜或肌腱的方式而引起相应骨骼肌收缩的牵张反射，因通过肌梭等深部感受器传入而故名。深反射检查的记录方式一般为:（-）无反应;（+）迟钝或减弱;（++）正常;（）亢进;（#）阵挛。
    1）肱二头肌反射
检查者以左手托扶被检查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二头肌腱上，以叩诊锤轻叩拇指甲背，正常反应肱二头肌收缩，肘关节屈曲。反射弧中枢在颈髓5～6节段。
    2）肱三头肌反射
被检上肢放松、半屈下垂，检查者以左手托扶于肘窝外，用叩诊锤轻叩鹰嘴上方肱三头肌肌腱。正常反应为三头肌收缩、肘关节伸直。反射弧中枢在颈髓7～8节段。
    3）桡骨膜反射
检查者轻托被检查者前臂，使其腕关节放松、下垂，轻叩桡骨茎突。正常反应为前臂旋前、屈肘。反射弧中枢在颈髓5～8节。
    4）膝反射
被检者平卧位，检查者一手在托起膝关节，使髋、膝关节屈曲135度左右（被检者坐位时，一侧下肢髋、膝关节90度屈曲，对侧被检下肢架于其上并自然悬垂），轻叩髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为股四头肌收缩，下肢伸展。反射弧中枢在腰髓2～4节段。
    5）跟腱反射
被检者仰卧，下肢外旋外展位，髋、膝关节屈曲，检查者一手推压足掌使踝关节过伸，轻叩跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射孤中枢在骶髓1～2节段。
    3.病理反射
指上运动神经元尤其是锥体束受损时，高级中枢对脑干和脊髓的抑制功能消弱，低级中枢功能过度释放而出现的异常反射。
    1）上肢病理反射
    （1）霍夫曼征 检查者左手持被检者腕关节上方，右手以中、示指夹持被检查者中指，稍向上提，使被检查者腕部轻度过伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速弹刮被检者中指甲背。阳性反应为除中指外的其余四指轻微掌屈，多见于颈髓病变。
    （2）握持反射:用手指轻抚被检者手掌或指掌面，阳性反应为不自主地握住检查者的手指，明显者强握放，有时伴有摸索反射。多见于对侧运动前区病变。
    2）下肢病理反射
虽然刺激方法不同，但是阳性结果表现一致，即拇趾背伸，其他四趾呈扇形展开。
    （1）Babinski征 取位与检查跖反射一样，用竹签或钝针沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
    （2）Chaddock征 用竹签或钝针在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babimski征。
    （3）Oppenheim征 检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现Babimski征。
    （4）Gordon征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babimski征。
    （5）Gonda征 将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松，阳性表现同Babinski征。
    以上5种体征临床意义相同，以Babimski征价值最大

    4.脑膜刺激征
为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等病况。
    1）颈强直 被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手按于其胸前作屈颈动作检查。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。
    2）Kernig征 被检者仰卧，一侧髋关节屈成直角后，膝关节也在近乎直角状态时，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。
    3）Brudzinski征 被检查仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

    5.直腿高举试验
被检者仰卧，双下肢伸直。检查者将被检者伸直的下肢在髋关节处屈曲，又称Lasegue征。正常人下肢可抬高70度以上，如不到30度即出现由上而下的疼痛即为阳性，见于神经根受刺激，如坐骨神经痛等。

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一、胸膜腔穿刺术

（一）适应证
    常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

（二）操作方法
    1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取45°仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。
    2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。
    3.常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。
    4.用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。
    5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。
    6.抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

    （三）注意事项
    1.严格无菌操作，避免胸膜腔感染。
    2.进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。
    3.抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。
    4.抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行急救术。
    5.一次抽液不可过多，诊断性抽液50～100ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。
    6.避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。

[ 本帖最后由 zhangheng1020 于 2006-7-6 00:00 编辑 ]

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一、胸膜腔穿刺术 （视频）

[ 本帖最后由 zhangheng1020 于 2006-7-6 00:48 编辑 ]

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二、腹膜腔穿刺术
   （一）适应证
    1.常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。
    2.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。
    （二）操作方法
    1.患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。
    2.穿刺点选择
①通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1.3交点，此处不易损伤腹壁动脉;
②少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺;
③包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。
    3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。
    4.术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送验。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。
    5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。
    （三）注意事项
    1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。
    2.放液不宜过快过多，一次放液通常不超过4000ml。
    3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
    4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。
    5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。
    6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。
    （四）禁忌证
    1.肝性脑病先兆 放腹水可加速肝性脑病发作。
    2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。
    3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。

[ 本帖最后由 zhangheng1020 于 2006-7-6 00:44 编辑 ]

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[ 本帖最后由 zhangheng1020 于 2006-7-6 01:31 编辑 ]

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三、腰椎穿刺术
   （一）适应证
    1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。
    2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
    3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
    （二）操作方法
    1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢?窝处并用力抱，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。
    2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。
    3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
    4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。
    5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmH2O或40～50滴.min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。
    6.撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。
    7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。
    8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。
    9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。
    （三）注意事项
    1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。
    2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。
    3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。
    （四）禁忌证
    1.颅内压升高患者。
    2.休克、衰竭或濒危病人。
    3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。

[ 本帖最后由 zhangheng1020 于 2006-7-6 00:53 编辑 ]

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四、骨髓穿刺术

    （一）适应证
    1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。
    2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。
    3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。

    （二）操作方法
    1.穿刺部位选择
①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;
②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;
③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;
④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。
    2.体位
胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
    3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
    4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
    5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
    6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。
    7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。
    8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。
    （三）注意事项
    1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。
    2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。
    3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。
    4.骨髓液抽取后应立即涂片。
    5.多次干抽时应进行骨髓活检。
    （四）禁忌证
    血友病患者禁作骨髓穿刺。

[ 本帖最后由 zhangheng1020 于 2006-7-6 01:19 编辑 ]

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五、导尿术

   （一）适应证

    1.尿潴留 包括前列腺肥大，昏迷等多种原因引起的尿潴留。
    2.留尿作细菌培养。
    3.留置保留导尿或观察每小时尿量变化。
    4.盆腔器官手术前准备，或膀胱测压、注入造影剂或探测尿道有无狭窄等。

    （二）操作方法

    1.患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。
    2.以2%红汞或硫柳汞溶液由内向外消毒尿道口及外阴部，男性患者应翻开包皮消毒。
    3.术者戴手套，铺盖无菌洞巾，露出尿道口，男性露出阴茎。以左手拇、示二指挟持阴茎龟头，并将阴茎提起与腹壁成钝角，女性则分开小阴唇，露出尿道口，右手将涂有无菌石蜡油之导尿管徐徐插入尿道，男性约进入15～20cm，导尿管开口置于消毒弯盘中，至尿液流出，再进入2～3cm即可。
    4.需作细菌培养时，留取中段尿液于无菌试管中送验。
    5.当尿液流出不畅时，轻压膀胱区，尽量使膀胱排空，然后用止血钳夹闭导尿管再徐徐拔出，以防止尿液流出污染衣物。
    6.如需留置导尿，则以胶布固定导尿管，以防滑脱。外端以血管钳夹紧，外口以无菌纱布包好，定时排放尿液，或接上无菌塑料袋，挂于床侧。

    （三）注意事项

    1.严格无菌操作，避免医源性尿道感染。
    2.插入导尿管动作要轻柔，防止损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感可更换方向再插，男性尿道有二个弯曲，应按解剖特点，变换阴茎位置，以利于插入。
    3.选择导尿管的粗细要适宜，对小儿及疑有尿道狭窄者，导管宜细。
    4.对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢，不宜按压膀胱区，以免骤然降压引起的排尿昏厥。
    5.留置导尿时，应选择带有水囊的导尿管，插入导尿管后向水囊注水2～3ml，以防止导管滑脱。每5～7天宜更换一次导管，再次插管前应让尿道松弛数小时，再重新插入。
    6.留置导尿超过48h，应定期检查尿液，若出现白细胞尿，应以无菌药液每天冲洗膀胱1次。

[ 本帖最后由 zhangheng1020 于 2006-7-6 01:22 编辑 ]

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六、气管插管术

    （一）适应证
    1.全身麻醉。
    2.心跳骤停。
    3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。

    （二）禁忌证
    1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。
    2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。

    （三）准备工作
    器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。

    （四）操作方法
    1.明视经口气管内插管法 患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。
    2.术者位于患者头端 （不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。
    3.置入喉镜 左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。
    4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门;如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。
    5.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。
    6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。
    7.压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。
    8.导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。

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