临床执业医师操作考试

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第三章 辅助检查结果判读

第一节 §1 心电图

心电图

心电图历时已一个多世纪，成为一项基本的临床检查技术，尽管进入新的世纪，有了许多新的检查手段，在临床工作中离开这项检查简直无法想象。心电图也从传统的体表心电图发展为心腔内心电图、监护心电图、运动心电图、动态心电图、心率变异分析等。心电图在应用于疾病诊断的同时，也对疾病治疗的指导和监测以及疾病的预后有重要意义。在心脏疾病诊断方面最为常用的是心律失常、心肌肥厚和心肌缺血。在心电图分析中首先应找P波，其次分析QRS-T波，再分析二者之间关系，多数心电图能正确判断。

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一、正常心电图（图3-1-1）

     P波 代表左右心房除极过程的电位变化。P波方向:Ⅰ、Ⅱ、aVF、V

     4～6 导联直立，aVR导联倒置。P波时间:小于0.12秒。P波振幅:肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV。

    P-R间期 自P波起点至QRS波起点的时间距离。正常心率范围时，成人的P-R间期为0.12～0.20秒。

    QRS波群 代表左右心室和室间隔除极的电位变化。时间不超过0.11秒，室壁激动时间在V1、V2导联不超过0.04秒，V5、V6导联不超过0.05秒。

V1、V2 导联呈rS型，V1的R波不超过1.0mV，V3、V4导联的R波和S波基本相当，V5、V6导联呈qR、R、qRs、Rs型，R波振幅不超过2.5mV。正常人胸前导联的R波自V1到V6逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S小于1，V5的R/S大于1。aVR导联的主波方向为负向，可呈QS、Qr、rS、rSr'型，aVR的R波一般不超过0.5mV。aVL、aVF的QRS波群可呈R、Rs和qR，也可呈rS型。Ⅰ导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的R波小于2.0mV。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，主波一般向上。六个肢体导联的QRS波群振幅的正相波和负向波的绝对值之和不应小于0.5mV，六个胸导联的QRS波群振幅不应小于0.8，否则称为低电压。正常Q波除aVR导联外振幅应小于同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，V1、V2导联一般不应有q波，偶尔呈QS型。

ST段 QRS波的终点至T波的起点，代表心室缓慢复极的过程。正常ST段应在等电位线，有时有一些轻微的偏移，但在任一导联，压低均不能超过0.1mV，ST段抬高在V1、V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，V4～5 导联及肢体导联均不应超过0.1mV。

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二、房性期前收缩（图3-1-2）

提前出现的异位P'波不同于窦性P波;多为不完全代偿间隙，即期前收缩前后两个心动周期的距离短于正常P-P间距的二倍;P′-R间期一般超过0.12秒;P′后可以没有QRS-T波，有时P′波后的QRS波增宽，多呈右束支阻滞图形，即房性期前收缩合并室内差异传导。

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三、室性期前收缩（图3-1-3）

期前出现的QRS-T波前无P波或相关的P波;期前出现的QRS波宽大畸形，时间多超过0.12秒，T波与主波方向相反;往往有较完整的代偿间隙。

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四、窦性心动过速（图3-1-4）

     窦性P波，P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V 4～6 导联直立，aVR导联倒置，窦性心律的频率超过100次.分。

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五、窦性心动过缓 （图3-1-5）

窦性P波，P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～6 导联直立，aVR导联倒置，窦性心律的频率低于60次.分。

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六、阵发性室上性心动过速（图3-1-6）

心动过速发作时有突发、突止的特点;频率多在150～250次.分;节律规则;QRS波形态大多正常，如经过旁路折返、合并束支传导阻滞或室内差异传导时，QRS波可增宽。临床类型有预激旁路引发的房室折返性心动过速、房室结双径路折返引发的房室结折返性心动过速、心房异位兴奋点引起的心动过速，也可有房室结双径和房室旁路共同参与的室上性心动过速。

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七、心房颤动（图3-1-7）

P波消失，代之以大小不等、形状各异的颤动波，通常在V 1 导联较明显;QRS波间距绝对不规则;QRS波多正常;房颤可合并室内差异传导，QRS波增宽变形，多发生在前一个R-R间距较长，下一个R-R间距较短时。

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八、Ⅲ度房室传导阻滞（图3-1-8）

P波与QRS波毫无关系;P波频率常快于QRS波;QRS波频率固定，为逸搏心律;如为交界区逸搏心律，QRS波形态正常，频率为40～60次/分，如为室性逸搏心律，QRS波宽大畸形，频率为20～40次/分。

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九、左、右心室肥厚（图3-1-9，图3-1-10）

     左心室肥大:必须具备QRS波群电压增高的一项标准，V 5 或V 6 导联的R波>2.5mV;R V5 +S V1 >4.0mV（男），或3.5mV（女）;RaVL>1.2mV;RⅠ>1.5mV;RaVF>2.0mV;RⅠ+SⅢ>2.5mV。

    可出现额面心电轴左偏。室壁激动时间在V 5 或V 6 导联超过0.05秒。

    QRS波群时间延长，多不超过0.12ms。R波为主的导联上，ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。以S波为主的导联上，T波反而直立。QRS波群电压增高同时有ST-T改变者，称左室肥大伴劳损。

    右心室肥大:V1 导联R/S≥1，V 5 导联R/S≤1或S波比正常加深，重度肥厚可使V

     1 导联呈qR型（除外心肌梗死）。RV 1 +SV5 >1.05mV（重症>1.2mV）;aVR导联的R/q或R/S≥1，R波>0.5mV。心电轴右偏≥+90°（重症可>110°）。

    室壁激动时间在V 1 或V 2 导联超过0.04秒。

    ST-T改变，同时合并右胸导联（V 1 、V 2 ）的T波双向、倒置、ST段压低等，称右室肥大伴劳损。

诊断右室肥大，有时定性指标（如V 1 导联QRS波形态及电轴右偏等）较定量指标更有意义;心电图对右心肥大的诊断敏感性较差;心电图诊断的心室肥大与实际解剖之间有时有差距，临床判断时应综合分析。

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十、典型心肌缺血（图3-1-11）

     ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV;或ST段抬高，在V1～3 导联超过0.3mV，V 4～5 及肢体导联≥0.1mV。T波低平、双向或倒置也可以交尖。值得指出，ST-T异常只是代表非特导性的心肌复极异常，并非冠心病特有，其他任何心肌、心包受损的情况、心脏传导系统的病变甚至电解质紊乱、药物等均可以使ST-T改变;冠心病患者心肌缺血不在发作时，ST-T可以正常;冠心病心肌缺血发作时一部分患者的ST-T不表现为异常。冠心病的临床确诊

需结合临床症状和其它的辅助检查。

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第一部分

1.1级房室阻滞、非特异性室内阻滞、右心室肥大、下部梗死前外侧梗死

2.电轴左偏、左束支传导阻滞

3.窦性心动过缓、偶发性室性早搏、左束支传导阻滞

4.窦性心动过缓、右束支传导阻滞

5.窦性心动过缓、右束支传导阻滞、下部梗死

6.窦性心动过缓、左束支传导阻滞

7.窦性心动过速、频发性室性早搏、非特异性室内阻滞

8.偶发性室性早搏、电轴左偏、右束支传导阻滞、左心室肥大伴QRS加宽

9.心房纤颤、左束支传导阻滞、电轴左偏

10.右束支传导阻滞、前外侧梗死

11.右束支传导阻滞、右心室扩大

12.右束支性传导阻滞

13.左心房扩大、电轴左偏、不完全右束支传导阻滞、不排除下部梗死

14.左心房扩大、电轴左偏、左心室肥大、QRS加宽、复极化异常、下部和前外侧梗死



第二部分

1.LVH微小电压基准，可能为正常变异、非特异性ST和T波异常

2.LVH微小电压基准可能为正常变异、ST和T波异常、考虑侧面缺血

3.LVH微小电压基准可能为正常变异、下部梗死、ST和T波异常考虑侧面缺血

4.窦性心动过缓、LVH微小电压基准，可能为正常变异、可疑心电图

5.窦性心动过缓、LVH微小电压基准、可能为正常变异、可疑心电图

6.窦性心动过缓伴1级房室阻滞、LVH中等电压基准、可能为正常变异、非特异性ST和T波异常

7.窦性心动过速伴PR缩短、右心房增大、可疑心电图

8.偶发性房性早搏、右心室肥大、ST明显异常可能下部心内膜下损伤

9.未确定心率、非特异性ST和T波异常

10.未确定心率、右轴、ST和T波异常考虑下部和前外侧缺血、QT延长

11.心房纤颤、ST和T波异常、考虑侧面缺血或洋地黄效应

12.心房纤颤、不完全左束支传导阻滞、LVH中等电压基准、可能为正常变异、非特异性ST和T波异常、可能为洋地黄效应

13.右束支传导阻滞、左后分支阻滞、双支阻滞、T波异常考虑侧面缺血

14.正常心电图

15.左心房扩大、不完全右束支传导阻滞、前外侧梗死、ST和T波异常考虑下部缺血

16.左心房扩大、右轴、不完全右束传导阻滞、ST和T波异常考虑下部和前部缺血

17.左心房扩大、左心室肥大、ST和T波异常、考虑侧面缺血

18.左心房扩大、左心室肥大、不能排除中隔梗死、ST和T波异常、考虑侧面缺血

19.左心室肥大伴复极化异常

20.左心室肥大电压基准、ST和T波异常、考虑侧面缺血

21.左心室肥大电压基准、ST明显异常可能侧面心内膜下损伤



第三部分

1.LVH中等电压基准可能为正常变异、下部梗死

2.QRS低电压、T波异常考虑前外侧缺血

3.T波异常考虑下部缺血

4.T波异常考虑下部缺血2

5.窦性心动过缓、电轴左偏、前部梗死、下部梗死、T波异常考虑侧部缺血

6.窦性心动过缓、电轴左偏、前中隔梗死

7.窦性心动过缓、可能下部梗死

8.窦性心动过缓、前中隔梗死、T波异常考虑侧面缺血

9.窦性心动过缓、下部梗死1

10.窦性心动过缓、下部梗死2

11.窦性心动过缓伴1级房室阻滞、前中隔梗死、ST和T波异常考虑侧面缺血

12.窦性心动过缓伴心室复合波早搏、电轴左偏、外侧梗死、下部梗死

13.偶发室性早搏、右轴、QRS低电压、不能排除前中隔梗死、T波异常考虑侧部缺血

14.频发性异位早搏、非特异性T波异常

15.前中隔梗死

16.前中隔梗死、ST和T波异常考虑侧面缺血

17.下部梗死1

18.下部梗死2

19.下部梗死、ST和T波异常考虑侧面缺血

20.显著窦性心动过缓、非特异性室内阻滞、可能前外侧梗死、T波异常考虑下部缺血

21.显著窦性心动过缓、下部梗死

22.右束支传导阻滞

23.中隔梗死、T波异常考虑前部缺血

24.左心房扩大、左心室肥大、下部梗死

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一、正常胸部正位片（图3-2-1）

首先应注意胸部位置是否摆正，是后前位或前后位。

    1.肺 ①肺野:观察时常将其沿第2、4肋骨前缘下端水平分为上、中、下野，并将一侧肺野纵行均分为内、中、外带。正常时双侧肺野透亮度相同;②肺叶、肺段、肺小叶:右肺有三叶，左肺有二叶，肺叶之间可有重叠。肺叶有2～5肺段构成。肺段有许多肺小叶组成。正常时不能显示肺叶、肺段、肺小叶的界限;③肺门:位于中肺野内带第2～4前肋间，左侧略高，由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴组织等组成，血管为主要部分;④肺纹理:自肺门向外周分支延伸，逐渐变细，由肺动脉、肺静脉和淋巴管组成，肺动脉分支为主要成分;⑤肺实质与肺间质组成肺组织:前者包括肺泡和肺泡壁，有气体交换功能;后者为支气管、血管周围、肺泡间隔和脏层胸膜下由结缔组织构成的支架和间隙。

    2.纵隔 位于胸骨与胸椎及两肺之间，主要由心脏、大血管、气管、大支气管、食管、胸腺等构成。仅能显示气管、大支气管及与肺邻接的纵隔轮廓。
    3.胸膜 正常不显影。

    4.膈肌 位于第9～10后肋水平，右侧略高，呈圆顶状。与胸壁和心脏分别构成肋膈角和心膈角。

5.胸廓 能显示胸锁乳突肌、锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头等软组织阴影;显示肋骨、肩胛骨、锁骨，显示部分胸骨及胸椎。

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二、肺 炎

1.大叶性肺炎（图3-2-2，3-2-3） 多为肺炎球菌致病。多见于青壮年，起病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为临床特征。血白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。







图3-2-2，3 大叶性肺炎

少年，男性，高热，咳嗽，咳铁锈色痰5天。胸像及体层示左上肺大片实变，内可见支气管气像。



     X线征象较临床出现晚3～12小时，其基本X线表现为渗出与实变，累及肺段、肺叶。典型的大叶性实变现在已不多见。

    早期（充血期）:X线检查可无阳性发现，或只表现为病变区肺纹理增多，肺透明度略低或呈密度稍高的模糊影。实变期（包括红肝样变期及灰肝样变期）:X线表现为呈叶段分布的密度均匀的致密影，内可见支气管气像（透明的支气管影）。不同肺叶段的实变形状各不相同。消散期:X线表现为实变区的边缘密度逐渐减低，渐为散在分布的斑片状致密影，病变多在两周内完全吸收。此期要与肺结核鉴别。

2.支气管肺炎（图3-2-4） 又称小叶性肺炎，常见致病菌为链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌等。多见于婴幼儿、老年人。临床表现较重，多有高热、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，并伴有呼吸困难、发绀及胸痛等。




图3—2—4支气管肺炎

患儿，高热，咳嗽4天。胸像示右下肺小斑片影。



     小叶性肺炎表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊致密影，密度不均，多发生在两肺中、下野的内、中带。病变可融合，或累及多个肺叶。

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三、肺内占位病变

    1.中心型肺癌（图3-2-5，3-2-6） 早期病变局限于气管支气管粘膜内，X线检查可无异常发现。随着病变发展可出现:①支气管腔内息肉样充盈缺损或软组织影;②管壁增厚，管腔呈环状或不规则的狭窄，也可呈锥状或鼠尾状狭窄及阻塞，或出现截断现象，断端平直或呈杯口状。肿瘤同时向腔外生长伴有肺门淋巴结转移时，则表现为肺门肿块。肿块内可有内壁不规则的偏心性空洞。中心型肺癌的间接征象包括阻塞性肺气肿，阻塞性肺炎，阻塞性肺不张。右上叶支气管肺癌，肺门肿块和右上叶不张连在一起形成横行“S”征。

2.周围型肺癌（图3-2-7，3-2-8） 早期X线表现为密度较高、轮廓模糊的结节，有时为密度不均匀的小片状浸润。癌瘤逐渐发展，X线表现为分叶状结节或肿块，边缘毛糙常有短细毛刺，若侵犯胸膜可出现胸膜凹陷征，可有肺门、纵隔淋巴结转移。