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执业医师资格实践技能考试(临床类)病例分析试题及主考医师评分要点
执业医师资格实践技能考试(临床类)病例分析试题及主考医师评分要点
编号:041
病例摘要:
男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。 12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。 三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。 查体:体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(,全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。 辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 11m/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30mmol/L, DBIL 12mmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B 超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分
2.胆囊炎、胆石症 1分
(二)诊断依据
1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐, 发烧 1分
2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征 ;
3.WBC 升高,血钙下降
4.影像学检查所见:B超、腹平片 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.消化道穿孔 2分
2.急性胆囊炎 2分
3.急性肠梗阻 1分
三、进一步检查(4分)
1.血尿淀粉酶 2分
2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定 1分
3.腹部CT 1分
四、治疗原则(3分)
1.禁食,胃肠减压 1分
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1 分
3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查 1分
备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240m,血淀粉酶2347m/L,尿淀粉酶960m/L
编号:042
病例摘要: 女性,39岁,烦燥不安、畏热、消瘦2月余. 患者于2月前因工作紧张,烦燥性急,常因小事与人争吵,难以自控。着衣不多,仍感燥热多汗,在外就诊服用安神药物,收效不十分明显。发病以来饭量有所增加,体重却较前下降。睡眠不好,常需服用安眠药。成形大便每日增为2次,小便无改变,近2月来月经 较前量少。 既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压患者。 查体:T37.2℃,P92次/分,R20次/分,Bp 130/70mmHg。发育营养可,神情稍激动,眼球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀,未扪及结 节,无震颤和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(,腹软,肝脾未及。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) 4分
(二)诊断依据
1.有怕热多汗,性情急躁 1分
2.食欲增加,体重下降 1分
3.甲状腺肿大,突眼 1分
4.脉率加快,脉压增大 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.单纯性甲状腺肿 2分
2.神经官能症 2分
3.结核,恶性肿瘤 1分
三、进一步检查(4分)
1.颈部B 超,同位素扫描 2分
2.T3、T4、TSH测定 1分
3.131 碘摄取率 1分
四、治疗原则(3分)
1.内科药物治疗 2分
2.必要时行甲状腺次全切除术 1分
编号:043
病例摘要: 男性,17岁,左季肋部外伤后10小时,口渴,心悸,烦燥2小时 患者今日晨起行走于驴群中时,被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊,拍片证实有肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,但仍有左上腹痛伴恶 心。 下午起床活动时觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦燥。 查 体:T37.6℃,P110次/分,Bp 90/60mmHg。神清,颜面、结膜明显苍白,心肺( ,左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。 化验:Hb 82g/L, WBC 90×109/L。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.脾破裂,腹腔内出血 3分
2.肋骨骨折 1分
(二)诊断依据
1.左季肋部外伤史 1分
2.胸片证实肋骨骨折 1分
3.腹痛遍及全腹,伴有失血症状 1分
4.腹腔内出血之体征 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2分
2.其他腹腔脏器损伤:肝、小肠 2分
3.血胸 1分
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超:肝脾及血肿块 1分
2.腹部平片:有无膈下游离气体 1分
3.胸片:肋骨,胸腔积液 1分
4.腹腔穿刺 1分
四、治疗原则(3分)
1.严密观察病情,复查Hb、P、BP必要时输血 1分
2.开腹探查:脾切除 1分
3.条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 1分
编号:044
病例摘要: 男性,35岁,右下胸及上腹部挫伤6小时 患者骑摩托车撞车,右下胸及上腹部受车把直接撞击后,上腹部持续剧痛,向右肩放射,并觉腹痛范围增大 ,以右侧为著。2小时来有口渴,心悸和轻度烦燥不安。 既往体健,嗜酒,无肝炎或结核病史,无高血压史。 查体:T38℃,P102次/分,BP100/70mmHg。神清, 轻度不安,颜面结膜稍苍白,心肺(,腹稍胀,右下胸及上腹部可见挫伤痕迹,明显压痛,全腹均有压痛和肌紧张,以右上腹最著,全腹均有反跳痛,以右侧腹 更明显,腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。 化验:Hb 92g/L, WBC 12×109/L . 腹部平片未见膈下游离气体,可见小肠液平面。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 闭合性腹部损伤:肝破裂
(二)诊断依据
1.右上腹暴力撞击史 1分
2.右上腹持续腹痛,向右肩放射 1分
3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分
4.血红蛋白偏低 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分
2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分
3.肋骨骨折 1分
三、进一步检查(4分)
1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分
2.腹腔穿刺或灌洗,有无血液或含有胆汁 2分
3.胸片 1分
四、治疗原则(3分)
1.注意病情发展,必要时输血 & 1分
2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分
备注: B超示肝右叶部膈面有液性团块,肠间隙增宽
编号:045
病例摘要: 女性,22岁,12小时前被木块击中腹部,6小时来腹痛腹胀逐渐加重 入院 患者因车祸被木块击中腹部,腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解,但半日后 腹部又开始疼痛,持续压痛,伴有腹胀,且逐渐加重,来院就诊 查体:T37.6℃,P82次/分,BP 120/80mmHg。神清合作,头颈心肺未见异常,腹稍胀,腹式呼吸减弱, 脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(±),肠鸣音甚弱,听不清。 化验 :Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片,膈下未见明显游离气体 B超见肠间隙 增宽 腹腔穿刺有少量淡黄色液体
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 腹部闭合性损伤:肠管破裂(小肠破裂可能性大) 4分
(二)诊断依据
1.腹中部直接受力外伤史 1分
2.腹痛,腹胀逐渐加重 1分
3.有腹膜刺激体征 1分
4.穿刺液不除外肠液 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.其他空腔脏器破裂 2分
2.单纯腹壁损伤 2分
3.肝损伤 1分
三、进一步检查(4分)
1.重复腹腔穿刺 2分
2.腹腔灌洗检查 2分
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查 2分
2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 1分
编号:046
病例摘要: 男性,42岁,右腰部外伤,肉眼血尿6小时 患者于6小时之前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。急送当地医院,经输液病情稳定后转入我院。 平素体健,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史。查体:T37.3℃, P 100次/分,BP 96/60mmHg。发育营养中等,神清合作,痛苦病 容。巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包块,移动性浊音(,肠鸣音弱。 右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右 腰部触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。 化验:①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规:RBC满视野,WBC 0-2个/高倍。②B超:右肾影增大,结构不 清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.肾外伤(右肾) 3分
2.轻度脑震荡 1分
(二)诊断依据
1.右腰部外伤史 1分
2.右腰腹疼痛,血压、血红蛋白偏低,脉快 1分
3.肉眼血尿,尿镜检红细胞满视野 1分
4.受伤后神志一度不清 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.肝脏破裂:通过体检,体征,B超检查可排除 3分
2.肠破裂:有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 2分
三、进一步检查( 4分)
1. 大剂量造影剂排泄尿路造影:可评价肾损伤程度 与范围,并了解对侧肾功能 情况 2分
2.CT:可清晰显示肾实质损伤,尿外渗和血肿范围 2分
四、治疗原则( 3分)
1.绝对卧床,观察生命体征(BP,P、R,T等) 。经 积极治疗后病情仍无改善,需急诊手术探查 1分
2.抗休克、抗感染及对症处理 1分
3.注意腰部肿块范围有无增大,观察每次排出尿液 颜色深浅变化,定期检测血红蛋白和红细胞容积 1分
编号:047
病例摘要: 女性,26岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时,于2001年3月12日入院 患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC21×109/L ,急收入院 。 既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史13 (1/27-28),末次月经2001.2.25。 查体:T38.7℃, P120次/分,BP 100/70mmHg ,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无 浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次 /分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹 压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分。 辅助检查:Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(,大便常规:稀水 样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性阑尾炎 3分 (化脓性) 1分
(二)诊断依据
1.转移性右下腹痛 1.5分
2.右下腹固定压痛、反跳痛 1.5分
3.发热,白细胞增高 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.急性胃肠炎、菌痢 2分
2.尿路结石感染 2分
3.急性盆腔炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.复查大便常规,血常规 2分
2.B 超:回盲区,阑尾形态 2分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗 1分
2.开腹探查、阑尾切除术 2分
编号:048
病例摘要: 男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天 三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次 /天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb 48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。 70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认 高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。 查体:T37℃,P 120次/分,BP 90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不 大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下 10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5 次/分
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.上消化道出血: 2分
2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 1分
3.肝硬化门脉高压、腹水 1分
(二)诊断依据
1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)2分
2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便 1分
3.腹部移动性浊音(+) 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.胃十二指肠溃疡 2分
2.胃癌 1分
3.肝癌 1分
4.胆道出血 1分
三、进一步检查(4分)
1.肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规 2分
2.影像学检查:B 超、CT,缓解时可作食管造影 1分
3.内镜检查 1分
四、治疗原则(3分)
1.禁食、输血、输液 1分
2.三腔二囊管压迫 1分
3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 1分
4.贲门周围血管离断术 1分
编号:049
病例摘要: 男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余 6个月前无明显诱因渐 出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予 “氟呱酸”“环丙沙星”等口服,疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。发病以来食欲正常,大便正常。 平素体健,否认肝炎、肺结核等 病史,无药物过敏史。吸烟15年,1包/天;饮酒10年,半斤/天。家族史无特殊。 体检:发育正常,营养中等。皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。心、肺、腹 未见异常。左肾区轻
[ 本帖最后由 zhangheng1020 于 2006-7-3 18:24 编辑 ] |
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